腹主動脈瘤預后:群體水平研究與 RCT 結果類似

2015-10-24 05:56 來源:丁香園 作者:鎖骨下動脈
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已有不少臨床試驗表明,腹主動脈瘤腔內修復術(EVAR)的圍手術期死亡率低于開放手術(OR),而 EVAR 這種生存率優勢在遠期隨訪中逐漸消失。但這些臨床試驗納入的腹主動脈瘤患者多為低危患者,缺乏群體水平的臨床研究。一旦納入實際臨床治療中的非低危患者,EVAR 與 OR 的遠期預后差異或可能有所減小。

為明確群體水平研究與臨床隨機對照試驗(RCT)結果是否存在差異,來自美國加利福尼亞大學歐文分校的 Wilson 教授進行了一項基于群體水平的 EVAR 與 OR 治療腹主動脈瘤的預后研究,研究結果發表于近期的 JAMA Surgery 雜志。

研究納入美國加州 2001 年至 2009 年期間行手術修復的腹主動脈瘤患者 23670 例,其中行 EVAR 治療的患者占 51.7%。排除標準包括破裂腹主動脈瘤、創傷或梅毒引起的腹主動脈瘤、合并胸主動脈瘤及胸腹主動脈瘤等。

研究者對這些患者進行了平均 3.3 年的術后隨訪。主要觀察指標為全因死亡率,次要觀察指標包括術后 30 天的全因死亡率及全因再次住院率;傷口裂開、手術部位感染、肺炎及敗血癥導致的術后 30 天再次住院率;遠期隨訪中腹主動脈瘤的再次干預率和破裂率。

研究結果顯示,OR 組術后 30 天全因死亡率較 EVAR 組高(4.74%:1.54%),而兩組術后 30 天全因再次住院率無明顯差異(8.49%:8.16%)。與 EVAR 組相比,OR 組術后 30 天傷口裂開與敗血癥的發生率稍高而手術部位感染的發生率稍低,肺炎的發生率兩組大致相同。

在術后 30 天至術后 3 年期間,EVAR 組的全因死亡率低于 OR 組,而在術后 3 年以后,EVAR 組的全因死亡率高于 OR 組。OR 組的死亡風險在術后第 1 年呈逐漸下降趨勢并低于 EVAR 組,而術后 1 年以后,EVAR 組的死亡風險高于 OR 組。

EVAR 組在術后早期(17 天內)以及 3 個月后的再次住院風險較 OR 組高。術后 30 天內患者再次住院的主要原因為術后感染、充血性心力衰竭、移植物相關并發癥、消化道并發癥、肺炎、急性腎衰竭。

EVAR 組的術后再次干預率及破裂率顯著高于 OR 組。EVAR 組術后 5 年的再次干預率達到 7%,術后 7 年已達到 10%,其中近 20% 的并發癥為內漏(以 II 型為主)。兩組共有 38% 的再手術患者通過開放手術方式進行腹主動脈瘤的再次修復,其中 31% 的 EVAR 組再手術患者與 62% 的 OR 組再手術患者通過開放手術方式進行再次修復。

調整各變量因素后分析發現,EVAR 組與 OR 組的總體死亡率曲線無統計學差異,二者于術后 3 年處相交。但 OR 組術后再次干預率與腹主動脈瘤破裂率低于 EVAR 組,該差異具有統計學意義。

研究者分析認為,該研究結果與已有 RCT 的結果大體一致,即 EVAR 的術后 30 天死亡率低于 OR。實際臨床治療過程中 EVAR 的術后 30 天死亡率僅輕微高于已有 RCT 的結果。與 RCT 結果不同的是,EVAR 的生存率優勢維持至術后 3 年,隨后 EVAR 的死亡率高于 OR,盡管這種差異尚未達到統計學意義。其原因可能與外科醫生更傾向于將 EVAR 應用于老齡患者有關。

EVAR 的再次干預率在術后 6 月至術后 5 年期間較 OR 高,這反映了研究期間內漏的治療狀況和腔內治療設備的發展水平。隨著內漏治療的日益重視,加之更有效的腔內治療設備得以創造并應用,EVAR 術后動脈瘤相關并發癥的發生率和再次干預率或能有所降低。

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編輯: 程培訓

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