問答集錦:苗毅教授談胰腸吻合新思路

2015-12-21 22:45 來源:丁香園 作者:丁香園編輯部
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胰腸(胃)吻合是具有挑戰性的消化道重建方式,技術難度大,并發癥發生率高,堪稱腹部外科領域的「天下第一吻」。常見的并發癥為吻合口瘺,發生率約 20%,并可導致繼發性出血、腹腔感染。傳統的對于胰腸吻合的理解仍為機械連接,強調緊密結扎,滴水不漏;而最新的觀點則更多地關注生物愈合的過程,即如何才能更好的提供生物愈合的條件。

近期,丁香園有幸邀請到國內胰腺切除術后消化道重建技術的權威專家——南京醫科大學第一附屬醫院胰腺中心主任苗毅教授,與大家一起探討了胰腸吻合的新理念,現整理精彩問答分享給大家。

問題一

站友 @h***p 提問:苗教授您好,今年中華肝膽醫學會在長沙舉辦的一次會議中聽到過關于生物愈合的概念,對于此概念還是有些模糊,這種概念是不是對吻合方式并不做要求,而僅僅是強調吻合過程中如何創造讓其更好愈合的條件?您是怎樣來提供胰腸吻合生物愈合條件的呢?謝謝!

苗毅教授答:生物愈合理念體現在胰腸吻合操作的各個環節,重點是保證吻合口血運。胰腺殘端游離過長、縫合過密會導致胰腺組織缺血。腸管套入時張力過高,捆綁套入吻合時,捆扎遠端空腸未保留系膜血管,也可導致血運不良。因此,分離、切斷胰腺和空腸時盡可能避免游離過長、縫合過密、結扎過緊,避免使用補片、生物膠等不必要的耗材,當胰腸口徑不匹配時改用端側吻合。?

以上只是生物愈合理念的一方面,生物愈合理念還體現在各種操作細節,如縫針的粗細、縫合材料、針距、單雙層以及結扎的松緊等等。我中心與 2015 年發表了關于單雙層吻合比較的論文,文中對生物愈合理念進行了討論,建議參考: Wei J, Liu X, Wu J, et al. Modified One-layer Duct-to-mucosa Pancreaticojejunostomy Reduces Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy.[J]. International Surgery, 2015。

問題二

站友 @街***你 提問?:尊敬的苗老師您好,胰腸吻合方式很多,術后胰漏的監測方面各醫院不統一,有些數據收集也不全,導致各中心報導的胰漏的發生率也有偏差,我想請教貴中心在術后胰漏監測這方面有什么經驗和建議,謝謝。

苗毅教授答:? 國際胰瘺研究小組在 2005 年制定了胰瘺的診斷標準,這是目前國際上公認的標準,我中心一直按照此標準進行監測,但在實踐中我們也體會到了此標準的局限性。該標準中,A 級胰瘺的診斷標準太低,胰瘺的定義被擴大。因此,在使用該標準的同時,國際上很多學者更多的使用 B、C 級胰瘺作為胰瘺的臨床關注點。

問題三

站友 @w***1 提問:前文中談到,胰腸吻合常見的并發癥為吻合口瘺,發生率約 20%,有這么高嗎?

苗毅教授答:20% 的胰瘺發生率是客觀、準確的,不過這是平均數值,有的中心可能會低一些,有的會高于此數值。近幾年的文獻報道,胰瘺發生率在 11%~53%。當然,各中心對胰瘺的理解是不同的。也有診斷標準不統一和「選擇性忽略」,即病人存在 A 級胰瘺,但是醫生出于其他原因而不予記載或視而不見。

問題四

站友 @2***l 提問:? 苗教授,我是湖南一外科醫生,我們有兩位胰十二指腸術后,胰管結石的患者。處理上各位同行很多爭議,請問您怎么看待這個問題。謝謝。

苗毅教授答:? 臨床上有很多良性疾病的患者接受了胰十二指腸切除術,而且隨著胰腺癌外科治療的發展,有部分手術患者可達到遠期存活,因此胰十二指腸術后遠期并發癥也開始引起了人們的注意。如胰腸吻合口狹窄、胰管結石等,不過國際上的相關報道并不多。

PD 術后胰管結石可能與原先患者的慢性胰腺炎相關,也可能與 PD 術后胰腸吻合口狹窄有關。對于 PD 術后胰腸吻合口狹窄引起胰管結石以及頻繁發作胰腺炎的患者可行胰腸吻合口成形術,我中心已成功實施了十余例該手術,手術操作要點如下:一、拆除原胰腸吻合的前壁;二、找到狹窄的胰管開口;三、縱行切開胰管,擴大胰管口徑;四、將切開的空腸前壁與擴大的胰管再做吻合。

問題五

站友 @l***8 提問:苗教授您好,影響胰腸吻合術后吻合口瘺的因素,除了手術技巧、吻合方式方面的,還有哪些呢?比如吸煙、糖尿病、老年等因素,這些影響因素有沒有相關循證醫學證據證實?請指導,謝謝。

苗毅教授答:有一點需要指出,胰瘺的發生與吻合方式無關,而與吻合的質量、中心以及醫生個人的手術數量(volume)有關。 既往研究表明胰瘺發生主要與以下四方面因素有關:患者自身狀態、疾病特性、手術操作及外科醫師經驗。你所說的主要是前兩個方面的危險因素,目前有循證醫學證據證實的危險因素有:性別、BMI、胰腺質地、主胰管直徑、原發病的類型以及是否有膽道感染等,你所說的吸煙、糖尿病、老年等因素也有研究涉及,但是證據并不充分,證據等級不高。

問題六

站友 @m***u 提問:你好,苗教授,胰漏以后二次手術中胰腸吻合口可以修補嗎?

苗毅教授答:一般不建議修補,因為胰瘺發生后胰腸吻合口周圍常有壞死或組織水腫,一般無法行修補或修補效果不佳,建議在胰管置入引流管,將消化液引出體外。?

問題七

站友 @雪***心 提問:尊敬的苗教授:您好,請問 Whipple 術后胰漏什么時候需要二次手術干預?什么時候可以置管或調整引流管引流觀察?我們曾經遇到一例胰漏患者術后 25 天突發大出血的情況,所以對胰漏處理還是有顧慮。謝謝!

苗毅教授答:大多數的胰瘺為 A、B 級,只要引流通暢,可以自愈而不需要再次手術干預。胰瘺是 PD 術后并發癥的「萬惡之源」,是否需要二次手術的主要依據為是否引流不暢或伴有嚴重腹腔內感染以及有大出血的胰瘺患者。?

手術治療的主要目的是重新放置引流管,引流感染性積液,為胰瘺閉合提供必要的條件;同時需要探查胰腸吻合口的情況,如發現胰腸吻合口的腸壁壞死,則應在胰管置入引流管,將胰液引出體外,同時在胰周放置多根引流管,并將空腸閉合或斷端造瘺。

對于合并出血的患者,GDA 殘端假性動脈瘤出血的病例約占 PD 術后出血的近二分之一,對于這種情況處理方法如下:一、可以先行介入栓塞或術中結扎肝總動脈;二、拆除原吻合口,于膽腸吻合口近端關閉腸袢殘端;三、于胃腸(腸腸)吻合遠端截斷空腸,與胰腺殘端再行胰腸吻合;四、充分引流。

問題八

站友 @踏***行 提問:苗教授您好,胰腸吻合各家都有方法自覺合理,曾嘗試將胰端整形成魚口套入式吻合也試過端側吻合,胰管放支架管外引流或是支架內置也試過不放胰管支架,體會少沒覺得哪個更好,請教您胰腸吻更穩妥?胰頭殘端塑形成魚口是否多余和胰管支架管的安放問題,謝謝!

苗毅教授答:關于胰腸吻合方式的選擇:胰腸吻合方式有數十種之多,你所說的方法應該是胰腺空腸端端套入式吻合,它的優點在于主胰管及胰腺殘端全部吻合入空腸,操作相對簡單;但是缺點是當胰腺斷端與空腸斷端口徑不匹配時吻合會比較困難。

目前文獻報道提示各種吻合方法并發癥發生率差異不明顯。胰腸吻合的關鍵在于要理解各種術式的特點和適應證,掌握技術要點,更重要的是根據術中實際情況和術者對術式的熟練程度,選擇合適的吻合方式,從而提高吻合質量。?

另外,胰頭殘端塑形成魚口狀目前并不推薦常規開展,原因如下:一、使手術操作復雜化;二、過度縫合影響胰腺殘端血運;三、目前胰腸吻合主流為端側吻合,因為該吻合方式很好地解決了胰腸口徑匹配的問題,不需再行胰腺殘端魚口成形。?

關于胰管支架放置,目前文獻報道內支架和外支架的使用與胰瘺發生率無明顯相關性,我中心不常規放置胰管內支架,一般建議胰管直徑<3 mm、或者當胰管位于胰腺斷端偏心位置時,為保證胰管位于腸管內應放置內支架。

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編輯: 程培訓

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