微訪談集錦:陳鐘教授談腹腔鏡下肝癌切除術的有關問題

2016-03-10 18:52 來源:丁香園 作者:普外頻道
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腹腔鏡手術操作技巧有哪些? 手術中有何需要注意的事項?腹腔鏡下肝癌切除術指征是什么?手術中的禁忌證有哪些?你是否一直困惑著?沒有找到滿意的答案呢?

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2016 年 3 月 9 日,丁香園特邀南通大學附屬醫院普外科及肝膽外科主任陳鐘教授(丁香園賬號為?chenz9806),就「腹腔鏡下肝癌切除術的有關問題」這一主題進行了一期微訪談。現整理精彩問答,供大家回顧學習:

問答一:

x***浪提問:請問陳教授,如何在平時學習鍛煉腹腔鏡操作技術?有可靠的練習軟件或經驗技巧嗎?畢竟動手機會太少。

陳鐘教授答:? 丁香園網站上有很多相關資料可以進行參考學習,初學者可先在腔鏡模擬器上進行操作鍛煉,在日常工作中應多參加手術積累經驗,先從扶鏡手開始熟悉腔鏡操作,而后逐漸成長為助手和主刀醫生。

問答二:

浩**星提問:陳教授你好,請問手術過程中斷肝器械如何選擇?關于超聲刀的使用有何經驗與建議?

陳鐘教授答:? 對于斷肝器械的選擇,每位醫生有不同的喜好。對于不同深度的肝實質建議采用不同的斷肝器械。對于據肝表面 2 cm 內的肝臟實質,可以采用單極電凝,超聲刀等。

對于深度超過 2 cm 的肝實質可以采用超聲刀、Enseal、Ligsure,主要管道可采用直線切縫合器。我們的體會超聲刀是最常使用的斷肝器械。

超聲刀可模仿開腹手術中使用血管鉗,采用壓榨法壓榨肝組織,管道近端用鈦夾、hem-o-lock 或可吸收夾夾閉,遠端超聲刀離斷。若肝組織質地較軟,應用超聲刀逐步深入;若肝組織質地較硬,合并肝硬化,超聲刀宜小口慢凝進行斷肝操作。

問答三:

a***y 提問:陳教授您好,在腹腔鏡下行肝癌切除時若出現難以控制的出血該如何處理?您有沒有遇到過或見別人經歷過,希望您介紹下手術臺上應急處理經驗。另外,還想請您講一下腹腔鏡操作下止血的手術技巧。

陳鐘教授答:首先以預防為主,術中一旦遇到出血,應首先明確出血來源(肝靜脈、門靜脈、肝動脈)。術中出血的及時處理很重要,以免積少成多,難以收拾。可用小紗布壓迫吸引后尋找出血點。

若為斷面滲血,可用電凝止血。小的脈管出血可以用鈦夾或 hem-o-lock 夾閉。較粗的脈管出血時,可以用 prolene 縫合破口。若為肝靜脈撕裂,首先應降低 CO2 氣腹壓力,沖吸管適當放水封住血管漏口,以減少氣體栓塞風險。必要時輸注血漿及紅細胞。如果出血量較大,不能控制出血應及時中轉開腹,不能為了「腔鏡手術而腔鏡」。

問答四:

a***d 提問:尊敬的陳教授,您好。腹腔鏡肝切除在哪些情況下需中轉開腹。

陳鐘教授答:? 出現以下情況宜及時中轉開腹,其中術中出血難以控制是中轉開腹的主要原因,其次術中腫瘤難以準確定位,導致術者難以確定切除范圍;此外,患者不能耐受氣腹也是中轉開腹的一個原因。

問答五:

yu***ue 提問:陳教授,我們在您的文章中看到三維影像系統輔助術前評估,請問應用價值如何?

陳鐘教授答:通過 CT 三維重建可以進行術前影像學評估, 導入肝切除規劃系統,精確評估肝臟體積、腫瘤體積、擬切除區域體積,還可精確顯示肝臟的血管、膽管結構,同時可以對腫瘤進行精確定位,為肝切除手術方案的制定,提供參考。通過模擬肝切除,了解腹腔鏡肝切除的可行性和根治性,為腹腔鏡精準肝切除創造條件。

問答六:

CH***N 提問:陳教授您好!第七,八段肝切除腹腔鏡下操作比較困難,您是如何做到的?機器人在這方面有優勢嗎?謝謝!

陳鐘教授答:術中充分游離肝周韌帶對暴露肝臟腫瘤周邊至關重要,本團隊的經驗是通常采取「由近及遠」、「由前向后」、「先上后下」的策略進行肝周圍組織游離操作,在游離肝膈面韌帶時可手術床頭抬高,助手利用無創器械向下充分壓低肝臟,幫助術者解剖第二肝門處以充分顯露第二肝門,從而避免進行斷肝操作時誤傷下腔靜脈或肝靜脈。

在游離肝臟后方韌帶時助手的配合暴露非常重要,助手可以通過兩輔助操作孔應用無創器械來充分抬高肝臟,主刀用無創鉗向下牽拉肝后方組織,這樣才能充分暴露術創。機器人手術已在部分醫院開展,其術中的微創性得到一定的認可,但在肝 VII VII 段等困難部位的報道仍較少。

問答七:

上**73 提問:陳教授,麻煩您解答哪些位置的肝癌能通過腹腔鏡切除?謝謝!

陳鐘教授答:? 根據 2008 年在美國 Louisville 舉行的首屆國際腹腔鏡肝切除大會上達成的共識,認為位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段腫瘤是腹腔性肝切除的最佳適應證,而后上肝段 (Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ) 腫瘤并不適合用腹腔鏡肝切除。

主要因為這些部位的病灶在腹腔鏡下很難顯露和切除,此外靠近主要脈管的腫瘤也因為出血較難控制以及切緣陽性問題而致術者較少采取腹腔鏡手術。結合本團隊經驗,早期開展腹腔鏡肝切除宜選擇左外葉或右葉邊緣病灶。

腹腔鏡肝左外葉切除已成為目前腹腔鏡肝切除的金標準。但隨著腹腔鏡器械的發展和術者經驗的積累,越來越多困難部位的肝腫瘤可通過腹腔鏡技術完成切除。

問答八:

lu***28 提問:請問陳教授,合并肝硬化的患者腹腔鏡手術滲血怎么處理?

陳鐘教授答:我國原發性肝癌患者常伴嚴重的肝硬化,術前需糾正異常凝血功能。血小板較低的病人,應予以術前補充血小板。術前通過 CT、MR 及三維重建等技術明確腫瘤周邊脈管情況,術中有目的的進行預處理,減少術中出血。術中創面少量滲血可采用電鉤噴凝、雙極電凝止血或縫線縫合。此外還涉肝門阻斷的方法、斷肝的器械選擇及技巧等,總而言之盡量減少術中出血。

問答九:

a***84 提問:陳主任,您好。腹腔鏡肝癌切除手術需要常規進行肝門阻斷嗎?有哪些肝門阻斷的方法?貴單位有什么經驗?

陳鐘教授答:? 我們團隊對腹腔鏡下肝切除肝門阻斷的認識從早期多數病例不進行肝門阻斷,到目前根據患者的具體情況決定是否需行肝門阻斷及阻斷方法。本團隊體會如下

?1.? 位于 II、III 段、肝臟邊緣(IVb、V、VI 段),肝臟表淺(VII 段表淺)的病灶可不進行肝門阻斷。

2. 對于特殊部位(如 VII 段深部,VIII 段),肝硬化嚴重的患者 可行肝門阻斷(Pringle 法)。

3. 行半肝手術可選擇性肝門阻斷 。

問答十:

l***06 提問:腹腔鏡下膽道整形有何優勢?腹腔鏡下膽腸吻合注意事項有哪些?

陳鐘教授答:? 腹腔鏡膽腸吻合有一定的難度。術中將空腸袢上提至第一肝門后,由助手分別用無損傷鉗抓住空腸吻合口的兩端,術者先于 3 點、9 點方向將膽管空腸縫合 2 針,后壁行連續縫合,邊縫合邊收緊縫線。前壁縫合可采用連續縫合或間斷縫合。

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編輯: 于昉

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