問答集錦:這些甲狀腺手術技巧 吳高松教授無私傳授

2016-03-30 17:20 來源:丁香園 作者:beta
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近日,丁香園有幸邀請到了華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院甲乳外科副主任吳高松教授(丁香園用戶名:wugaosong),與大家一起探討了「甲狀腺手術神經旁腺功能保護技巧及兵器的合理使用」。現整理精彩問答,供大家回顧學習。

問答一

r***g 提問:吳教授您好,幾年前就在丁香園拜讀過大作,甲狀腺吳氏切除法。受益匪淺,幾年過去了,不知道吳教授能否分享新的技巧和經驗?謝謝!

吳高松教授答:甲狀腺逆行切除手術理念—— 甲狀腺切除術從甲狀腺下極開始,依次顯露喉返神經、下極上極甲狀旁腺、甲狀腺下極上極動靜脈血管以及喉上神經;途中依次「遇見」各項甲狀腺重要毗鄰結構,并小心保護,本著「成竹在胸」「不招惹」的原則減少術后并發癥;俗稱「脫毛依」法。

其優點在于:?

1. 甲狀腺血管的從容處理:甲狀腺下極動靜脈最容易顯露并保護,從下向上,隨著甲狀腺腺體的游離,甲狀腺中部及上極血管也暴露與視野之中,為離斷血管帶來極大的便利,不僅能減少出血,還可以是手術視野更清晰,減少神經及甲狀旁腺的損傷;?

2. 喉返神經的完美邂逅:多數喉返神經沿氣管、食管間溝上行,在環甲關節后方進入喉,但是喉返神經的變異臨床并不少見,變異包括非返性喉返神經、單側并行雙喉返神經以及喉返神經多分支變異,無論何種變異都可以通過逆行切除時進行喉返神經的謹慎顯露,對于變異者及時拉響警報,減少喉返神經損傷率;

3. 甲狀旁腺 Trick-or-Treat:(1)利于術中尋找甲狀旁腺,臨床最常見甲狀旁腺為喉返神經入后前外 1 cm 處;(2)甲狀旁腺的血供多數來源于甲狀腺下動脈,且可以通過對甲狀腺血管的暴露對甲狀旁腺的血供予以保護,從而進行甲狀旁腺功能保護。

4. 喉上神經 Hide-and-Find:喉上神經的損傷被多數外科醫生忽略了,近來的研究發現多數喉上神經外支并未直接進入環甲肌,甚至與甲狀腺上極以及甲狀腺上極動脈有著千絲萬縷的關系,若貿然從上極處理,則由于血管及腺體暴露不清極易造成喉上神經損傷,逆行法則可以避免。?

問答二

Q***2 提問:什么是吳式切除?

吳高松教授答:吳高松甲狀腺切除術式——Thyroidectomy with Wu gaosong's procedure、Carbon nanoparticles for identifying lymph nodes and protecting parathyroid glands 已先后發表于 VideoEndocrinology 雜志,有興趣者可登錄該網站(點擊進入)查詢,歡迎批評指正。

福利:吳高松教授已授權丁香園在普外時間微信公眾號發布其手術視頻,掃描下方二維碼關注普外時間,然后在普外時間微信對話框內回復口令「6005」即可觀看:甲狀腺全切伴左側中央區淋巴結清掃術。

普外時間二維碼12 cm.jpg

友情提醒:請勿在本文末回復口令,請切換到普外時間微信公眾號再回復口令。

問答三

漢***生 提問:請問吳教授:1. 甲狀腺上動脈不結扎單用超聲刀或電刀凝固切斷方法的使用技巧和注意事項,止血可靠嗎?2. 如何避免超聲刀和電刀的熱效應損傷喉返神經和旁腺。謝謝!

吳高松教授答:十年前我們提出甲狀腺手術「兩大原則、五大技術改進」血管處理技術。甲狀腺是血管非常豐富的器官,血管處理是甲狀腺全切除術的核心。我們建立了「血管骨骼化移行凝閉離斷法」處理甲狀腺血管,該方法在血管腔封閉狀態下離斷血管,可保持術野無出血。首先游離并骨骼化擬離斷的血管約 0.3 cm,用超聲刀或電刀從近心端開始移行凝閉血管約 0.3 cm,再在離心端切斷。采用此法可安全凝閉離斷直徑在 0.5 cm 以下的動、靜脈,無需結扎。

在臨床實踐中我們發現,甲狀腺動、靜脈直徑大多在 0.5 cm 以下。 傳統方法:上極血管處理——分離解剖出甲狀腺上動、靜脈后靠近腺體上極予以集束結扎、切斷。下極血管處理——為避免喉返神經損傷而遠離腺體下極結扎、切斷甲狀腺下動脈主干或保留部分腺體而行囊內結扎、切斷甲狀腺下動脈分支。?

弊端:上甲狀旁腺由甲狀腺上動脈供血,上極血管集束結扎容易影響上甲狀旁腺血供。下甲狀旁腺由甲狀腺下動脈一級或二級分支供血,遠離腺體下極結扎甲狀腺下動脈主干阻斷了下甲狀旁腺血供,而囊內結扎又必然殘留部分腺體。?

技術改進:采用「血管骨骼化移行凝閉離斷法」分別凝閉離斷甲狀腺上動、靜脈一級分支,甲狀腺中靜脈,甲狀腺下靜脈,甲狀腺下動脈二級或三級分支,以及其它所有進出甲狀腺的血管。 超聲刀可采用電刀同樣原理。 強調一點:任何結扎方式以安全為第一要務,不反對不排斥打結。

甲狀腺外科學的發展是手術器械、設備不斷改進應用的過程,現代外科已進入熱兵器使用時代,外科醫生必須正確選擇、熟練掌握合適的兵器。電刀、超聲刀、力扎速等電外科能量平臺的發明與推廣、應用,極大的推動了甲狀腺外科學的發展,是突破性的改變,讓我們告別了冷兵器時代。

但熱兵器不規范的使用也帶來了新的問題與困惑:明明手術中喉返神經清晰的顯露了,也完整的保護了,手術后就是有部分病人發生聲音改變甚至嘶啞;明明手術時四個甲狀旁腺都完整的原位保留了,手術后就是有部分病人發生手足麻木甚至抽搐,極少數還會造成永久性甲狀旁腺功能減退。?

究其原因,熱兵器不規范使用帶來的器官組織熱損傷。我們的研究發現,使用電刀瞬間溫度就可以達到 2~300 度,超聲刀連續使用超過 3 秒溫度可以達到 100 多度。已有研究表明,超過 60 度就可造成神經永久性損傷。 經過十余年不斷的探索,我們成功研發與改進了電外科工作系統,建立雙極能量平臺。國際上用了近百年的 Cushing forceps,經過我們的改進,由單純的神經外科凝血器械演變為集分離、凝血及切割為一體的解剖工具。工作溫度在 60 度以下。為甲狀腺手術提供了一種新的兵器選擇。踐行" 精細解剖,精準切除" 外科理念。 組織、器官從解剖保護到功能保護是時代的召喚,我們的使命。

問答四

c***7 提問:吳教授好,我也是同濟畢業的學子,我想咨詢一下甲狀腺單側微小乳頭狀癌(未透外膜)是否需要常規清掃中央組淋巴結?還有就是甲狀旁腺的保護,您有何經驗和技巧?謝謝!

吳高松教授答:? 是否行中央區淋巴結清掃國際上有爭議,美國主流觀點不做預防性中央區淋巴結清掃,僅做治療性中央區淋巴結清掃;國內某些學者比較激進,主張所有類型乳頭狀癌都做預防性中央區淋巴結清掃,我們的做法:個體化原則,術前及術中評估是否有異常淋巴結,如發現異常,則做清掃;評估方法——三級證據:一級證據, 病理學證據,包括細胞學;二級證據,影像學證據,包括彩超、CT、MRI 等;三級證據,臨床證據,包括術前及術中切除后仔細觸摸是否有異常淋巴結。

全切不一定損傷甲狀旁腺,我們提出功能性保護理念,甲狀腺全切是甲狀腺疾病重要的手術方式,術后甲狀旁腺功能低下是主要并發癥,嚴重影響患者生活質量。目前,國際上為了保護甲狀旁腺功能,采用的方法為甲狀旁腺原位保護,自體移植是一種補救辦法,但仍有不少并發癥,究其原因是原位保護后甲狀旁腺血供受到破壞。我們在國際上提出甲狀旁腺保護要從現在的解剖保護上升到功能保護模式,積極開展自體甲狀旁腺移植。

問答五

s***e 提問:雙側甲狀腺次全切除,如何保護甲狀旁腺?

吳高松教授答:臨床實踐中,我們在遵循無瘤原則與微創原則的基礎上,對甲狀腺全切除術作了系列技術改進,試圖減少甲狀旁腺與喉返神經損傷等并發癥的發生。 簡述如下:?

1. 血管處理技術

參加前面問答三的內容。

2. 甲狀腺解剖技術

傳統方法:用紗布球及血管鉗在甲狀腺真、假被膜之間解剖、游離甲狀腺。 弊端:容易出血及損傷甲狀旁腺和喉返神經。 技術改進:遵循微創原則,采用精確被膜解剖技術。用胸科鑷及神經剝離器等無損傷精密器械緊靠甲狀腺真被膜解剖,由兩側向中間峽部游離。?

3.「整塊切除」技術

傳統方法:于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部,并將其切斷。先做一側全葉甲狀腺切除,再以同樣步驟切除另一側葉甲狀腺。 弊端:違背腫瘤手術的無瘤原則。 技術改進:在游離完雙側腺葉后用電刀或超聲刀緊貼氣管「整塊切除」雙側甲狀腺以及峽部、錐狀葉。手術設計理由:甲狀腺本身就是一個完整的器官,只是人為的分為左、右側葉及峽部。?

4. 甲狀旁腺保護技術

保護甲狀旁腺是甲狀腺全切術中優先考慮的問題。常規解剖并顯露甲狀旁腺,仔細保護好每一枚甲狀旁腺的血供。上甲狀旁腺由甲狀腺上動脈供血,下甲狀旁腺由甲狀腺下動脈一級或二級分支供血,兩者有交通支。顯露甲狀旁腺后,用尖刀將甲狀旁腺銳性從甲狀腺真被膜上分離,采用「定點精確雙極電凝止血法」止血,保留甲狀腺下動脈血管蒂以確保甲狀旁腺的血供。?

5. 喉返神經保護技術

是否解剖顯露喉返神經依腫瘤浸潤范圍而定,如腫瘤局限于甲狀腺被膜內則不解剖喉返神經,若腫瘤浸潤到甲狀腺被膜外則常規解剖顯露喉返神經。經甲狀腺下動脈徑路尋找喉返神經,用銀制神經剝離器從甲狀腺下極開始,全程解剖顯露喉返神經,一直到喉返神經入喉處,在直視下整塊切除甲狀腺。

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編輯: 程培訓

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