急性結石性膽囊炎必須使用抗菌藥物嗎?

2016-04-28 17:25 來源:丁香園 作者:宋智海
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急性結石性膽囊炎(ACC)是普外科常見病,像急性闌尾炎一樣常見,處理方法也類似,主要就是手術切除病變膽囊;當然也有部分 ACC,僅采用非手術療法也可暫時或長期緩解癥狀,需要密切監視病情變化,如有進展應立刻行手術治療。

無論是術前準備還是早期癥狀較輕微患者的保守治療,對于 ACC 這種炎癥性疾病,我們一般認為應用抗菌藥物是理所應當的,因為 ACC 的嚴重類型如膽囊化膿、壞疽、穿孔等多由細菌感染導致。ACC 幾乎就是一種典型的需要抗菌藥物治療的疾病。

但是,總有那么一些人,對任何事情都持有懷疑態度。

這不,近期 BJS 雜志刊登了一個澳大利亞的研究小組的綜述,他們竟然想證明 ACC 的非手術療法不需要應用抗菌藥物。

我們知道西方發達國家為控制抗菌藥物濫用一直很拼,但是這次的想法是否有點太激進了呢?

研究思路

先來看一下文章的作者 A. H. van Dijk 教授等人的思路。

首先,急性結石性膽囊炎的根本病因是結石阻塞膽囊出口,其中 23%~72%(各研究結果差距較大)伴發膽囊內細菌感染,而近期有回顧性研究顯示是否伴有感染與 ACC 的嚴重程度無關。

再者,現在沒有證據能證明抗菌藥物在膽汁內的分布可以達到治療濃度。

作者發現很多 ACC 治療指南雖建議應用抗菌藥物,但其證據并不嚴謹,比如將「膽囊內存在細菌」或「抗菌藥物對腹腔內感染有效」作為證據。由此,作者懷疑抗菌藥物對治療 ACC 是否有效。

那么如何驗證這個問題呢?

作者希望從以往的(1985~2015)相關文獻中找到有用的數據做薈萃分析,條件是研究中包括明確診斷的成人 ACC 患者,文章中有 ACC 的明確定義,原始數據可獲得,實驗分組中有抗菌藥物保守治療組。實驗對象為特定人群的排除。

檢索過程由兩名助手獨立完成,從初篩的 17990 篇逐步篩選到最終的 24 篇符合條件的文獻。

其中 10 篇是隨機分組對照實驗,4 篇前瞻性研究,10 篇回顧性研究;

只有 1 篇將無抗菌藥物保守治療與有抗菌藥物保守治療進行隨機分組對照實驗,12 篇比較的是有抗菌藥物的保守治療與早期手術治療,5 篇單純研究有抗菌藥物的保守治療效果;

24 篇文章中對 ACC 的定義彼此差別很大,有的單純靠臨床特征,有的需要超聲檢查。

治療效果主要為三種不良后果:

1. 需要緊急處理,包括急診手術和經皮穿刺引流;

2. 停藥后 ACC 復發;

3. 術后發生并發癥。如果抗菌藥物能夠降低不良結果發生率,即為有效,反之無效。

結果

結果共涉及 5830 名 ACC 患者,2997 人接受早期手術治療,2791 人接受有抗菌藥物的保守治療,42 人接受無抗菌藥物的保守治療。

唯一設計了無抗菌藥物保守治療組的試驗結論是兩組治療結果無明顯差別,但由于不是雙盲實驗,沒有安慰劑,統計力度較弱。

結論

作者認為:抗菌藥物不是保守治療 ACC 的必須用藥。

這篇綜述沒有給出有力的證據證明作者觀點,但作者表達了對 ACC 目前治療指南的懷疑,也反映了作者對抗菌藥物濫用時刻保持的警惕之心。如果作者的懷疑最終得到證實,那么抗菌藥物的不合理使用情況也許比我們想象的要嚴重的多,其潛在的巨大危害不可忽視。

讀到這里,你是否與小編一樣,長舒一口氣:幸虧結果是陰性的,否則真不能愉快地用藥了。

對于這種「偏執」地循證的研究,你是支持還是反對?

歡迎在文末留言發表您的觀點。

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編輯: 程培訓

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