困難型膽囊手術教程:腹腔鏡下開窗法部分膽囊切除術

2016-08-13 22:15 來源:丁香園 作者:Vera
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損傷控制性手術理念最先在創傷領域提出,近年已逐漸應用于普通外科急診手術。Dissanaike 教授提出了一種針對困難型膽囊的損傷控制術,描述為腹腔鏡下開窗法部分膽囊切除術,適用于因急性膽囊炎入院,術中發現粘連嚴重的患者。文章發表在最近的 J Am Coll Surg 雜志上。

該術式僅在 15 例患者中應用,術前均有多次膽囊炎發作史。由于長期的發作性膽囊炎癥,囊壁逐漸纖維化增厚,膽囊三角區增生粘連、疤痕致密,解剖空間狹小,膽囊管一般很短,解剖分離 Calot 三角極易發生肝膽管損傷。

開窗法部分膽囊切除術可在腹腔鏡或開腹條件下施行,具體操作步驟如下:

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圖 1 使用超聲剝離器或類似器械(止血鉗)靠近膽囊窩安全區,切開膽囊前壁?

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圖 2 上下延伸前壁切口,側切口延伸至肝方向,以安全移去膽囊前壁、側壁。此時可清晰看到膽囊內外的解剖結構,以預防損傷

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圖 3 評估殘余的漏斗狀膽囊頸部的深度,修剪至距膽囊管口 1 cm 處。此時,膽囊后壁完整,以預防膽囊壁與鄰近結構的致密纖維黏連引起右肝管、膽總管或肝動脈的醫源性損傷

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圖 4 在漏斗狀膽囊頸部放置引流(通常使用 20-Fr Malecot 引流管),開口于膽囊正上方腹腔鏡 trocar 位置;在膽囊窩放置#10 JP 引流管,開口于另一 trocar 位置

15 例患者均于術后行 ERCP 確定膽道引流情況,均未出現 ERCP 相關并發癥。出院前拔除 JP 引流管;膽汁引流量減少時,拔除 Malecot 引流管,平均時間約 3.5 周。術后隨訪 6 月~8 年,均無并發癥發生。

LC 術中診斷為困難型膽囊時,傳統術式為中轉開腹,但部分醫生因缺乏開腹膽囊切除術經驗,常埋下隱患,潛在地增加了醫源性膽道或血管損傷的風險。

一項納入 30 多篇臨床研究文獻,總計 1231 例行部分膽囊切除術的患者的 Meta 分析結果表明,部分膽囊切除術并發癥發生率及死亡率均較低,僅有 1 例出現肝膽管損傷。18% 的患者發生術后膽漏,多數行保守治療成功。

開窗法部分膽囊切除術并非新術式,卻是困難型膽囊的安全手術方式,且具備基本腹腔鏡技能的外科醫生能夠快速掌握。最關鍵的是,外科醫生需培養從 LC 轉至損傷控制性手術這一決策的臨床思維。目前缺乏此類術式的詳細描述,希望該文能夠拋磚引玉,以更好地為臨床服務。

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編輯: 程培訓

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