原發性硬化性膽管炎概述(臨床綜述)

2016-10-10 16:10 來源:丁香園 作者:熊涵楚
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原發性硬化性膽管炎(PSC)是一種特發性且異質性很大的肝膽疾病,主要特點是進展性的膽管炎癥及纖維化,最終造成膽汁郁積。原發性硬化性膽管炎的發病機理尚不清楚,目前臨床上也缺乏有效的治療手段,小部分的患者可以通過肝移植存活。

對于這一棘手的疾病,美國梅奧診所的 Lazaridis 教授等作一綜述,以總結相關的基礎研究進展、指出臨床方面的應對策略,文章發表在 NEJM 雜志上。

流行病學研究

患者中六成為男性,中期診斷年齡為 41 歲。

一項北歐的研究顯示近年來原發性硬化性膽管炎的發病率逐年升高,但尚不明確是否直接與遺傳環境等病因有關,也有人推測是 ERCP 等技術的發展成熟所致。

臨床表現

半數以上的患者無明顯不適癥狀,少部分患者存在腹痛、瘙癢、黃疸、乏力等非特異性表現,而最常見的體征為肝脾腫大。

診斷依據

實驗室檢查 ALP 水平升高 2 倍且持續至少 6 個月(但其與疾病的相關性仍待研究);影像學檢查主要依靠 ERCP 或 MRCP,圖像顯示為膽管普遍性或局限性狹窄,膽管分支減少并僵硬變細,或呈節段性狹窄。

需要注意的是確診為 PSC 需要排除各種因素(常見如結石、腫瘤)導致的繼發性硬化性膽管炎。

PSC 亞型

分為經典型、小膽管型和自免肝相關型三類(表 1)。

表 1 PSC 亞型及相關特點 ??
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發病機制

目前具體的機制尚不清晰明了,主流觀點為遺傳與環境兩大因素的雙重作用。

  • 遺傳方面包括 HLA-B*08、HLA-DRB1 等基因的改變,CD28、IL-2、IgG4 等免疫分子的異常表達;

  • 環境方面則包括吸煙、咖啡、飲食等因素可影響患者的預后。

PSC 尤其是經典型,與炎癥性腸病密切相關,研究人員據此提出了「微生物群假說」:炎癥腸粘膜屏障通透性增高,細菌內毒素、毒性膽酸吸收增多,激活肝內 Kupffer 細胞,導致腫瘤壞死因子增多,導致類似 PSC 病理變化的膽管破壞和增生。

目前熱門的相關研究還涉及 T 淋巴細胞、細胞衰老、細胞周期阻斷等方面,但仍需進一步的驗證與探討。

疾病管理

PSC 的疾病管理復雜而具挑戰性,因為后續的治療不僅要針對肝內的原發病灶,還要兼顧多種潛在的并發癥(肝硬化、膽囊疾病、炎癥性腸病、代謝性骨病等)。

例如終末期 PSC 容易發展為膽管癌,妥善有效地處理病情就需要多學科診治團隊(MDT)的協作,包括肝膽外科、胃腸外科、內鏡科、放射科以及器官移植科等。

由于對發病機制缺乏明確的認識,目前對于 PSC 患者的治療停留在膽烷酸(UDCA)藥物治療和內鏡下手術治療,雖然發揮了一定的療效,但多數前瞻性研究顯示上述的治療方法僅能顯著改善 PSC 患者的生物化學指標和肝臟組織學表現,而不能改善 PSC 患者的死亡率、肝移植及膽管相關惡性腫瘤的發生率。

預后及期望

雖然肝移植后 PSC 患者的 1 年生存率達 85%,5 年生存率達 72%,但復發率也有 25% 且移植率也很低。

我們寄希望于通過基礎研究(如各種組學:基因組學、表觀基因組學、蛋白組學等)和動物實驗發掘 PSC 的發生發展機制,以此研發各種有效的療法治愈患者。

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編輯: 程培訓

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