優化急性單純性闌尾炎行日間手術的適應證以促進其開展

2016-11-30 15:04 來源:丁香園 作者:陳新華
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急性闌尾炎仍然是最常見的消化道急腹癥之一,闌尾切除術是其標準治療方式。急性單純性闌尾炎(NCAA)通常發生于年輕體健患者。大多數 NCAA 切除術通過腹腔鏡開展,術后住院時間短、并發癥發生率低。

Grelpois 博士等針對 NCAA 的日間手術(DCS)開展了一項前瞻性、單中心、描述性、非隨機隊列研究,目的是評估 NCAA 行 DCS 的可行性,著重分析 DCS 排除病例和治療失敗的原因以及術前 1 天出院返家 DCS 患者的可行性。研究結果近期發表在 the American College of Surgeons 上。

該研究的研究群體是 2013 年 4 月至 2015 年 12 月期間就診的 340 例 NCAA 患者,有 240 名(70.5%)證符合納入標準,其中 140 例符合至少 1 項術前排除標準,剩下的 100 例中有 17 例(17%)符合至少 1 項圍手術期排除標準。因此,該研究最終只納入 83 例患者,并且不存在穿孔或壞疽性闌尾炎。

  • 術前納入標準:診斷 NCAA、ASA 評分<3、年齡>18 歲、理解并接受 DCS 操作流程、有社會保險覆蓋。

  • 術前排除標準:復雜性闌尾炎(CAA)、拒絕行 DCS 、存在 DCS 或手術的禁忌證、單獨居住或離醫院 1 個小時以上的距離、不易接觸、在午夜到凌晨 7 點之間或周末期間診斷 NCAA、懷孕或母乳喂養、法定監護和監禁。

  • 圍手術期排除標準:發現 CAA 或術中改變診斷或手術方式。

研究主要終點是在意向性治療受試者(ITT,即全部 NCAA)和完成治療受試者(PP,即沒有術前或圍手術期排除標準的 NCAA)中成功施行 DCS(住院時間小于 12 小時)的比例。 次要終點包括并發癥發生率(按 Clavien-Dindo 分級管理)、DCS 質量和成功施行 DCS 的預測因素、患者滿意度、生活質量(出院時進行 36 個健康調查)以及圍手期排除病例的原因。

結果顯示,在 ITT 患者中成功施行 DCS 的比例為 31.5%(76/240),在 PP 患者中為 91.5%。 計劃外咨詢、住院治療和再次手術的比率分別為 13%,4% 和 1%。?

該研究證明,DCS 的實施可以使 31.5% 的闌尾炎患者縮短 2 天的住院時間。PP 患者 48% 無發生任何術后并發癥,99% 對治療滿意,而且生活質量高。本研究 83 例進入 DCS 路徑的患者中,有 68 例術前 1 天出院返家,并且其 DCS 成功率高達 91%,而且術后并無不良事件發生和再次入院。因此,患者術前 1 天出院返家是可行的。

同時,DCS 也在不斷改進當中。研究人員認為需要優化 DCS 現有適應證和增加新的 DCS 適應證(比如胃底折疊術、胃袖狀切除術和急診手術)。由于日間闌尾切除術占所有擇期闌尾切除術的 35%,其優化有利于手術室的組織和急診手術的管理。

該研究的局限性是納入標準過于嚴格(出于安全考慮),導致 340 例 AA 患者最終只有 83 例能夠納入研究(排除率達 75%)。排除病例最主要原因是 CAA(研究人群的 29.5%,排除患者的 43%)。為了讓更多患者進入 DCS 路徑,非常有必要采取措施降低患者拒絕走 DCS 路徑的概率(該研究為 12 例),所以醫生需要向患者詳細介紹 DCS 的細節,通過建議安慰患者,讓患者術后在家通過「智能設備」參加隨訪或者讓護士到患者家中隨訪。

另外一個出于安全考慮的排除標準——ASA 評分 ≥ 3 分,也需要重新考慮。已經有研究(非 AA 分組)證明,有基礎合并癥的 DCS 患者術后第 1 天出院的并發癥風險并不增加。因此,此類患者應納入 DCS 路徑。

研究也顯示,在圍手術期階段,局部腹膜炎患者(該研究中 n = 85)也可以進入 DCS 路徑。術后階段,需要預防發生惡心、嘔吐和疼痛以增加 DCS 的成功率。

研究人員認為,通過優化 AA 的管理,縮短住院時間,能夠把 DCS 管理效率提高 200%。

自本研究結束以來,研究者們繼續研究 NCAA 的移動手術。它現在常規執行并不會導致不良事件發生的增加,因此,研究人員開始推薦 NCAA 的移動手術以避免病人術前在外科病房長時間的非必要等待。

因此,NCAA 的 DCS 是安全可行的,甚至當患者術前 1 天出院返家時。通過分析 DCS 排除病例的原因發現,可以通過優化 DCS 適應證來大幅增加適合 DCS 人群。 但是這些研究結論仍然需要多中心的臨床研究加以證實。

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編輯: 程培訓

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