病例學習:一例復雜慢性腸系膜缺血的血運重建

2017-01-13 09:40 來源:丁香園 作者:鎖骨下動脈
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慢性腸系膜缺血(Chronic mesenteric ischemia ,CMI)有多重血運重建方式,如腔內支架置入術、胸/腹主動脈-腸系膜上動脈順行旁路移植術、髂總動脈-腸系膜上動脈逆行旁路移植術等。然而,并非所有患者均可采用上述方法。

來自耶魯大學醫學院的 Sarac 教授在近期的 Journal of vascular surgery 雜志上分享了一例復雜慢性腸系膜缺血的診治經過,讓我們一起看一下。

病例簡介

65 歲男性患者,因腹痛及膿尿于當地醫院就診,入院時存在舒張性心力衰竭、氣促、急性腎功能不全并接受透析治療。檢查發現患者存在直徑為 5.0 cm 的腎下型腹主動脈瘤,雙側腎動脈閉塞。患者接受腹主動脈瘤腔內修復術,術后患者恢復順利。圍手術期抗生素應用情況不詳。

2 月后,患者因寒戰、發熱、消瘦、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)菌血癥再次入院。雖然接受恰當的抗感染治療,患者仍存在持續的腹痛及背部疼痛。標記白細胞掃描顯示腔內支架顯著攝取白細胞,未發現其他病灶。

CTA 顯示支架近端存在一個直徑 5.3 cm 的動脈瘤,感染性改變延展至胸主動脈,腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈及雙腎動脈均閉塞(見圖 1)。患者近期消瘦 20 磅(約 9 kg)。患者診斷為支架感染、新發快速進展的感染性動脈瘤,轉入耶魯大學醫學院進一步診治。

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圖 1 A:顯示胸腹主動脈原有支架近端存在巨大感染性動脈瘤(箭頭示);B:顯示腸系膜上動脈開口處完全閉塞

再次行血培養病原菌仍為 MSSA。超聲心動圖未見感染性心內膜炎及疣狀贅生物。患者擬行分期手術治療,即行腋-股動脈旁路移植術,切除主動脈支架移植物,如有必要則進一步行腸系膜血運重建。

患者先行右側腋-股動脈旁路移植術。5 天后,經腹膜后胸腹聯合切口,切除主動脈支架移植物。由于左腎動脈完全閉塞,因此術中切除左腎以便更良好暴露主動脈。切除胸主動脈下部至髂動脈之間的主動脈。考慮到患者內臟動脈慢性閉塞的基礎上形成廣泛的側支循環,全部內臟動脈均被犧牲。

術前 CTA 發現根最大動脈(Adamkiewicz 動脈)定位于 L1-L2 之間,直徑較小,因此該動脈也被犧牲。考慮該患者存在持續感染及膿毒血癥,未行腦脊液引流術。患者術后無神經系統并發癥。主動脈支架及其髂支均被完全移除,縫合雙側髂總動脈及近端主動脈。術中應用多普勒彩超探查小腸及結腸系膜血管及內臟動脈均可見血流信號,考慮當前側支血環尚可提供充足血供,因此關腹結束手術。

患者術后出現呼吸衰竭,先后行氣管插管及氣管切開。患者術后仍持續營養不良,因腸梗阻及腹痛無法耐受鼻飼,因而行完全腸外營養。考慮到患者術后營養狀況無法改善,于第二次手術后 4 周應用 14 cm×7 cm 利福平載藥人工血管移植物行升主動脈-肝總動脈及腸系膜上動脈旁路移植術。

經胸骨正中切口暴露升主動脈,經腹部正中切口解剖肝總動脈及腸系膜上動脈,于胰腺后方做一隧道,該隧道經過右膈肌腳前方 6 cm 的膈肌,使得人工血管可經此隧道由胸腔進入腹腔(見圖 2)。

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圖 2 A:顯示人工血管近端吻合口,人工血管沿側后方進入腹腔;B:顯示人工血管遠端與肝總動脈及腸系膜上動脈吻合

予 10000 單位普通肝素后,應用主動脈側壁鉗阻斷升主動脈,人工血管近端端側吻合于升主動脈右側壁,人工血管遠端兩分支經膈肌分別吻合于肝總動脈及腸系膜上動脈。術中未采用體外循環,阻斷升主動脈前應用經食管超聲心動圖評估升主動脈情況。吻合后腸道血供明顯改善,但膽囊明顯炎癥水腫,因此行膽囊切除術。

患者術后仍繼續完全腸外營養,一段時間后行經皮胃管置入術。患者接受終生抗感染治療。患者第一次手術后 3 月腸道功能正常,復查 CTA 顯示全部血管移植物均通暢(見圖 3)。

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圖 3 A:顯示術后腸系膜人工血管旁路(虛線箭頭)及腋-股人工血管旁路(實線箭頭)均通暢;B:顯示升主動脈-肝總動脈及腸系膜上動脈旁路移植術后流出道血供情況

患者術后 1 年仍無腹痛,可耐受經口飲食。患者體重由術前 56 kg 增加至 60 kg。患者術后仍持續接受透析,并建立右上肢動靜脈瘺作為永久通路。

彩超及 CTA 均提示腸系膜人工血管旁路及腋-股人工血管旁路均通暢,未見狹窄。目前患者每日口服 81 mg 阿司匹林保證人工血管通暢。

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編輯: 程培訓

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