病例挑戰:兒童急腹癥 你考慮是什么?

2017-03-13 10:15 來源:丁香園 作者:鎖骨下動脈
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來自意大利的 Filippo Parolini 博士在近期的 Surgery 雜志上分享了一例兒童急腹癥的病例,讓我們一起挑戰一下該患兒的診斷是什么。

病例簡介

患兒,女,10 歲。因腹痛、腹脹、非膽汁性嘔吐 2 天就診。

既往有 5 年功能性便秘病史。

查體:嚴重腹脹伴肌緊張。

實驗室檢查:C 反應蛋白 24 mg/dL(參考值 0~5 mg/dL)。腹部平片及水溶性造影劑灌腸影像分別見圖 1 及圖 2。

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圖 1 腹部平片

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圖 2 灌腸造影

該患兒診斷是什么?

A 消化道穿孔

B 腸套疊

C 乙狀結腸扭轉

D 先天性巨結腸

E 結腸癌

病例解析

患兒腹部 X 線可見整個結腸顯著擴張,無明顯穿孔征象,應用水溶性造影劑灌腸可見結腸扭轉呈錐形或鳥嘴形,乙狀結腸近端結腸及小腸顯著擴張。結合患兒病史及影像學,患兒診斷為乙狀結腸扭轉。

患兒首先行內鏡下減壓復位術,但未能成功,因此行急診剖腹探查。術中探查可見乙狀結腸逆時針扭轉 180°,擴張的結腸最大直徑達 17 cm,尚無缺血及壞死征象。患兒行結腸灌洗后,復位并切除 25 cm 擴張的乙狀結腸,一期行結腸端端吻合及乙狀結腸固定術。

相關知識點

兒童乙狀結腸扭轉非常罕見,多數患兒具有長期便秘史或假性腸梗阻病史。患兒乙狀結腸多冗長且系膜根部大多較窄,導致腸襻活動度大,容易發生扭轉。其他少見的易感因素包括先天性巨結腸、蛔蟲感染、腸旋轉不良、既往存在肛門閉鎖、梅干腹綜合征(Prune-belly syndrome,PBS,由腹壁肌肉缺損、尿路異常、雙側隱睪構成三聯征,是一種極少見的先天性發育異常)。

患兒臨床可表現為急性腹痛或反復發作的慢性腹痛,常常在排氣或排便后緩解。早期診斷及治療的關鍵是預防腸袢發生梗死,導致壞死穿孔、膿毒血癥。

乙狀結腸扭轉診斷需有影像學依據:如常規的腹部直立位平片,可有結腸積氣,腸管擴張,外形如「馬蹄」;腹部 CT 顯示乙狀結腸擴張,其系膜連同血管糾集扭曲形成漩渦狀影像表現;鋇劑灌腸造影,經肛門注入鋇劑,受阻于乙狀結腸遠端,腸管相互交叉呈螺旋狀扭轉,可見「鳥嘴狀」影像。

如患兒無壞死及穿孔等臨床表現,可首選內鏡下乙狀結腸扭轉減壓復位術。在直視下將腸鏡進鏡至直腸,緩緩注氣尋找乙狀結腸扭轉的位點。直視下將肛管緩緩通過該位點,使乙狀結腸復位并充分減壓。復位腸管的標志是:插管后立即排出大量氣體與糞水;腹痛、腹脹消失,患者病情隨之改善;無腸損傷征象。

然而該方法在患兒治療過程中尤為困難。此外,結腸鏡操作有腸穿孔的危險,若有腸管壞死,則會延遲壞死腸段切除。近半數患兒在單純內鏡下減壓復位術后存在復發。

對于無法耐受內鏡手術或已有腸缺血、腹膜炎表現的患兒,建議立即行手術治療。手術包括乙狀結腸扭轉復位、乙狀結腸切除術及一期吻合。建議采用乙狀結腸固定術預防復發。不推薦在兒童患者中采用 Hartmann 術式。

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編輯: 程培訓

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