患兒右下腹痛伴嘔吐,闌尾炎? NO!

2017-05-15 17:20 來源:丁香園 作者:張琰
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先來分享一個病例:

患兒,男,13 歲,「右下腹痛伴嘔吐 10 小時」入院,無發熱。

查體:正常面容,步入診室。心肺無明顯異常。右下腹輕壓痛,無反跳痛。

輔助檢查:血常規:WBC 8.0×109/L,N% 85%;B 超示:1. 右腎盂輕度積水;2. 肝膽胰脾未見占位;3. 闌尾區未見明顯包塊。

普外科會診:考慮急性闌尾炎,給予抗感染 (頭孢呋辛) 及對癥治療并留觀。

留觀中訴右側睪丸略有疼痛,未特殊處理。次日晨查房患兒無腹痛,睪丸無疼痛,查體腹部無明顯陽性體征,睪丸未查體。次日下午患兒再次右側睪丸疼痛,查體見右側睪丸紅腫觸痛,泌尿外科會診,行急診手術,術中證實右側睪丸、附睪扭轉 720°,睪丸及附睪已壞死,予睪丸及附睪切除。

漏診分析:睪丸扭轉有相當部分主訴為腹痛,右腹痛容易誤診為闌尾炎,左下腹痛容易誤診為輸尿管結石。癥狀不典型者早期診斷非常困難,甚至出現對癥治療后疼痛緩解 (有些輕度扭轉會自愈或間斷發作)。

什么是睪丸扭轉?

睪丸扭轉又稱精索扭轉,是由于睪丸和精索本身結構的異常或活動度加大而引起的扭轉,使精索內血液循環發生障礙,引起睪丸缺血壞死。常發生于青少年,其次是新生兒期 [1]

常見誘因包括:長時間劇烈活動、陰囊的直接外力、以及睡眠中迷走神經興奮,提睪肌發生強烈痙攣等。隱睪癥發生癌變而使睪丸增大更易誘發睪丸扭轉 [2]。須及時診斷和治療,扭轉 6 小時內是治療黃金時間,有徒手復位成功的可能;時間越久,睪丸功能喪失的可能越大。研究顯示生精細胞和睪丸支持細胞在缺血 4h 即出現缺血性壞死 [3]。另有研究報道,扭轉后睪丸存活與否與病程的長短及睪丸扭轉的角度有關,病程>24h 及睪丸扭轉角度 >360° 的患兒保留睪丸的可能性極小 [4]

1. 臨床表現

(1) 急性起病,表現為陰囊內睪丸劇烈疼痛。初期為陰囊隱痛,隨后發展為持續性疼痛。疼痛有時向腹股溝及下腹部放射,可伴惡心、嘔吐等。

(2) 查體:早期無陰囊紅腫。隨著病情發展可見陰囊紅腫、觸痛;睪丸在陰囊內的位置偏高,呈橫位;托起陰囊或睪丸時,疼痛加重;提睪反射減弱或消失。

(3) 值得注意的是:新生兒缺乏主訴,診斷只能依靠局部體格檢查和影像學檢查。查體普雷恩征 ( Prehn's sign) 陽性,即托起陰囊或移動睪丸時,扭轉程度加重,新生兒哭鬧加劇;羅希征 ( Roche's sign) 陽性,即精索因扭轉而缺血,使睪丸、附睪腫大,界限不清難以辨認。

2. 診斷

通過病史、體格檢查,懷疑睪丸扭轉者,及時進行輔助檢查。

(1) 彩超為首選的檢查方法 [5],表現:睪丸增大,內部回聲不均勻,睪丸動脈血流減少或消失。彩超在不全性扭轉早期可出現假陰性,因此如臨床高度懷疑睪丸扭轉,需及時復查彩超。

(2) 核素掃描, 表現:患側睪丸血管顯影期減弱,實質顯影期減弱或消失,并出現暈環反應。

(3) 診斷可疑者,可手術探查確診。

3. 鑒別診斷

需要與以下幾種疾病進行鑒別:

(1) 急性附睪炎:患者常有發熱表現,可以觸及腫大的附睪輪廓,彩超檢查可見附睪睪丸血流增加,普雷恩征 ( Prehn's sign) 陰性;

(2) 陰囊血腫:該類患兒常有明顯外傷史。彩超可見睪丸周圍無回聲區,其中見飄動的細點狀回聲或低回聲團塊,形態不規則;

(3) 鞘膜積液:是一種慢性發展的疾病,一般情況下不痛。彩超可見陰囊內睪丸形態正常,睪丸周圍有液性暗區。

睪丸扭轉表現為急腹癥時,還需與闌尾炎、泌尿系結石等進行鑒別。

4. 治療

處理原則:及時復位, 力爭在 6 小時內完成手術,如睪丸已壞死,切除壞死睪丸, 對側睪丸預防性固定。

總結

睪丸扭轉初診時極易誤診,常導致睪丸壞死或不可逆睪丸萎縮而被切除, 要提高警惕,仔細查體,完善檢查,早期診斷和及時手術是關鍵。

對于兒內科醫生,要提高對該病的重視度,有下列 1 種情況者,及時行陰囊彩超檢查:

  • 青少年夜間睡眠中或劇烈運動后突發的劇烈腹痛;

  • 腹股溝出現腫塊并壓痛;

  • 嬰幼兒不明原因的厭食,躁動不安;

  • 陰囊觸痛或托舉痛。

審稿專家:河北省人民醫院? 李守賓

參考文獻:

[1] 吳階平. 吳階平泌尿外科學 (下)[M]. 濟南: 山東科學技術出版社,2004: 1955-1958.

[2] Janda GM, Najdzionek JS, Kozielski R, et al. Early prenatal detection of an intra-abdominal cryptorchid testicular teratoma. Urology, 2014, 83(1): 214-216

[3] Weiss AP, Van Heukelom J. Torsion of an undescended testis located in the inguinal canal. J Emerg Med, 2012, 42(5): 538-539.

[4] Molokwu CN, Somani BK, Goodman CM. Outcomes of scrota exploration for acute scrotal pain suspicious of testicular torsion: A consecutive case series of 173 patients. BJU Int, 2011, 107(6): 990-993.

[5] 項霞青, 許云峰, 趙新美, 等. 術前超聲預判兒童睪丸扭轉后不同轉歸. 中國醫學影像技術, 2015, 31(8): 1259-1262.

編輯: 周萌萌

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