闌尾調皮起來,連腹股溝疝都怕

2017-06-23 20:40 來源:丁香園 作者:年老色衰的東
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闌尾炎是普外科最為常見的病癥之一,但是小小的闌尾炎經常會難倒許多大牛。不知你是否遇到過典型的闌尾炎臨床表現卻找不到闌尾的時候,人命關天,「調皮」的闌尾卻不停地給你開玩笑,不知你那刻的心情如何?

雖然不是天天都會遇見這種棘手的案例,但是相信只要臨床醫生遇到一次,就必然會印象深刻。

先來復習下闌尾的常見位置:

教科書中的闌尾位置主要包括:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外側位、回腸后位。

但是闌尾的活動范圍和位置因人而異,變化很大。受系膜等的影響,闌尾可伸向腹腔的任何方位。

以此為背景,闌尾的位置變異常常讓大家頭痛不已。而下面的一個病例則告訴我們,闌尾調皮起來,連腹股溝疝都怕。

一個病例

近日,來自意大利的 Zawaideh 教授就分享了一例腹股溝陰囊疝合并急性闌尾炎的病例,該文章最終報道在 2017 年 4 月的 Surgery 雜志上。

患者男性,63 歲,以「陰囊、下腹部疼痛 12 h 合并右腹股溝陰囊疝」就診,同時伴隨腹脹不適以及小腸梗阻的癥狀。

初診病人,結合患者的一般資料和疼痛病史,大多數臨床醫生可能會考慮:是不是崁頓疝或者較窄疝?隨即安排患者進行相關檢查。

急診實驗室檢查示:WBC 13.65×10^3/uL,C 反應蛋白 392 mg/L(正常范圍<5 mg/L)。

急診腹部 CT 結果示:右腹股溝陰囊疝疝囊頸處小腸梗阻,疝囊內包括擴張的末端回腸袢、盲腸以及闌尾,闌尾壁增厚周圍可見炎性滲出(圖 1)。

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圖 1 腹股溝陰囊區域增強 CT;中空箭頭:末端膨脹的末端回腸;星星符號:盲腸;實心箭頭:發炎的闌尾

看到這里,我們可能就會開始懷疑,疼痛會不會是闌尾炎引起的,而并不是絞窄引起的?畢竟面對「調皮」的闌尾,偶爾也會濕鞋的,但是目前仍不能排除絞窄的可能。

隨即安排患者手術,術中所見更證實了這一診斷:

右側陰囊基底部做一手術切口,陰囊內可見末端回腸袢、盲腸。另外,還可見增厚的闌尾和闌尾周圍炎性滲出,增厚的末端回腸以及腹股溝管處的狹窄部分。所有臟器均附有纖維蛋白,周圍可見少量炎性滲出(圖 2)。

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圖 2 術區圖像;實心箭頭:術區闌尾炎;空心箭頭:盲腸;星星符號:膨脹的末端回腸

行右半結腸切除術聯合逆蠕動的側側吻合,術中見腹膜表面存在不規則的炎癥表現。

到了這里,方才診斷明確,原來是疝內闌尾這一特殊變異,而且還合并有闌尾炎。

最終診斷:腹股溝陰囊疝、急性闌尾炎。

延伸閱讀

1.Amyand’s 疝。

Amyand’s 疝是指闌尾位于腹股溝斜疝疝囊內,闌尾可正常,也可因為壓迫等原因導致闌尾炎。通常認為闌尾是通過未閉合的鞘狀突進入腹股溝,因此鞘狀突未閉合的兒童多見。

當 Amyand’s 疝無炎性反應時,往往不會表現出臨床癥狀。但是一旦出現相應的臨床癥狀,比如疼痛、白細胞增加或者 C 反應蛋白增加,就需要立即手術治療。

早在 1736 年 Amyand 等人首次報道了在一例患者的腹股溝疝中發現了闌尾。該種情況發生率極低,約占腹股溝疝的 0.4%~0.6%,而確診的所有患者,僅有 0.1% 的患者會發展為闌尾炎。以此為背景,當在疝囊中發現闌尾時,往往將這種疝命名為「Amyand’s 疝」。

CT 和超聲均可用于 Amyand 疝的術前診斷,雖然對于無闌尾炎的 Amyand 疝,這兩種檢查方法能否幫助制定治療方案仍然不確定,但是當存在闌尾炎時,這兩個影像學手段對于識別相關并發癥以及選擇合適的術后護理方式有著一定幫助。

但是值得注意的是,本文介紹的這例患者具有一定特殊性,不同于以往典型的 Amyand’s 疝,腹股溝陰囊疝中的闌尾一旦發生炎癥,具有炎癥擴散至整個腹腔而在疝囊頸處停止的特征。雖然發病率較低,但是這一特征對于臨床鑒別具有一定的參考價值。

2. 闌尾異位

一般臨床所謂的「闌尾異位」主要包括八種情況:

(1)左位闌尾,是指闌尾在腹正中線左側任何位置;

(2)高位闌尾,是指闌尾在臍水平線以上的位置;

(3)低位闌尾,是指闌尾在髂前上棘水平線以下的盆腔內;

(4)疝內闌尾,是指闌尾位于腹外疝囊內;

(5)腹膜外闌尾,是指闌尾在腹膜壁層外位;

(6)壁內闌尾,是指闌尾位于回盲腸壁內的組織中;

(7)腔內闌尾,是指闌尾位于盲腸腸腔內;

(8)錯位闌尾,是指闌尾根部在盲腸下極結腸帶匯集點以外任一腸袢位置。

牢記:永遠不要小瞧闌尾炎,否則它一定會讓你「高攀不起」。

參考文獻

1.Zawaideh JP, Berardi L, Buscaglia M,et al.An enlarged, painful scrotum.Surgery. 2017 Jun 8. pii: S0039-6060(17)30311-2.

編輯: 程培訓

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