2017EASL臨床實踐指南:原發性膽汁性膽管炎的診斷和管理

2017-06-21 14:38 來源:臨床肝膽病雜志 作者:孫春燕,馬雄
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原發性膽汁性膽管炎是一種以膽汁淤積為特點的慢性自身免疫性肝病,如果不治療將會發展為膽汁性肝硬化。通常根據膽汁淤積的表現及血清抗線粒體抗體陽性做出診斷。由于患者不同的臨床表現及病程,為保證對患者個性化治療,需進行風險分層。治療的目的是減緩疾病進程、防止發展至終末階段和改善癥狀。目前減緩疾病的進展的藥物包括已許可的治療方案(熊去氧膽酸和奧貝膽酸)和超適應癥用藥的治療方案(苯氧酸類和布地奈德)。本臨床實踐指南總結了對 PBC 患者進行結構化、終生性和個性化治療重要性的依據及方法(圖 1),幫助臨床醫生診斷和有效管理患者。

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1 對膽汁淤積的診斷方法

(1)EASL 推薦在評估生化檢驗提示膽汁淤積性肝病的患者時,應采集詳細的病史和對其進行身體檢查(III,1)。

(2)EASL 推薦超聲作為一線非侵入性影像診斷方法,以區分肝內外膽汁淤積(III,1)。

(3)EASL 推薦對所有病因不明的膽汁淤積癥患者,通過免疫熒光篩查 AMA 和 PBC 特異性 ANA(III,1)。

(4)EASL 推薦對病因不明的膽汁淤積癥可使用 MRCP 進行影像學檢查。超聲內鏡(EUS)可以替代 MRCP 來評估遠端膽道疾病(III,1)。

(5)EASL 推薦在血清學篩查和進一步影像學檢查后,對仍然病因不明的肝內膽汁淤積患者進行肝活檢(III,1)。

(6)EASL 推薦必要時對適合患者進行遺傳性膽汁淤積綜合征的基因檢測(III,1)。

2 ?PBC 初始診斷

(7)EASL 推薦排除全身性疾病的成年膽汁淤積患者,可以依據 ALP 升高和 AMA 滴度>1:40 診斷 PBC(III,1)。

(8)EASL 推薦在正確情況下,特異性 ANA 免疫熒光(核點型和核周型)或 ELISA 結果(sp100,gp210)的膽汁淤積患者可以診斷為 AMA 陰性 PBC(III,1)。

(9)EASL 不推薦進行肝活檢來診斷 PBC,除非不存在 PBC 特異性抗體,或懷疑合并 AIH 或 NASH 以及其他(通常是全身性的)合并癥(III,1)。

(10)單獨 AMA 反應不足以診斷 PBC。EASL 推薦,對肝臟血清檢查正常的 AMA 陽性患者進行隨訪,每年對肝臟疾病進行生化評估(III,1)。

3 在實踐中 PBC 的預后工具:指導

(11)PBC 的治療宗旨是預防肝臟末期并發癥并治療相關癥狀(III,1)。

(12)對所有患者進行發生進展期 PBC 的風險評估(III,1)。

(13)發生 PBC 并發癥的風險最大的患者是對治療生化應答不充分和肝硬化的患者(II-2,1)。

(14)應認識到對治療生化應答不充分的最嚴重危險因素是診斷年齡較小(例如,<45 歲=和晚期階段(III,1)。

(15)在基線時和隨訪期間使用非侵入性檢測(膽紅素、堿性磷酸酶、AST、白蛋白、血小板計數和彈性成像)來評估所有患者的疾病階段(III,1)。

(16)血清膽紅素和 ALP 升高可作為 PBC 患者結局的替代標志物,常規生物化學和血液學指標應鞏固臨床方法對個體疾病進展風險進行分層(II-2,1)。

(17)ALP<1.5 ULN、膽紅素正常的早期 PBC 患者接受 UDCA 治療一年后的無移植生存率與對照健康人群無顯著差異(II-2,1)。

(18)使用彈性成像和風險評分(如 GLOBE 和 UK-PBC 評分)有助于更好地界定患者未來出現晚期肝病并發癥的個體風險(III,1)。

4 治療:減緩疾病進展的治療

(19)所有 PBC 患者應以口服 UDCA 13-15 mg/kg·d 作為一線藥物治療(I,1)。

(20)在一項 III 期研究中,ALP>1.67 ULN 和/或膽紅素升高<2 ULN 的患者口服 OCA 的生化療效證據已得到證實。口服 OCA 已經有條件地被批準聯合 UDCA 用于對 UDCA 應答不佳的 PBC 患者,或單藥用于無法耐受 UDCA 的 PBC 成人患者。EASL 推薦了其在該類患者中的使用劑量(初始劑量 5 mg;根據 6 個月后的耐受性逐漸加量至 10 mg)(I,2)。

(21)尚未公布布地奈德(用于非肝硬化患者)、苯扎貝特以及兩者聯合 UDCA 的 III 期隨機試驗數據;EASL 目前針對治療方案未作出推薦(II-2,2)。

5 特殊情況:妊娠

(22)所有懷孕患者進行專家咨詢以指導治療,值得注意的是非肝硬化 PBC 患者一般能夠耐受妊娠,EASL 建議在妊娠期間可繼續使用 UDCA。瘙癢管理很重要,可能需要專家意見,指出妊娠晚期已有專家使用利福平(III,1)。

(23)肝硬化患者妊娠期間發生母體和胎兒并發癥的風險較高。 EASL 推薦對患者進行孕前咨詢和相關專家監測(III,1)。

6 具有自身免疫性肝炎特點的 PBC

(24)約 10% 的 PBC 患者可能出現 AIH 的臨床表現,大多數情況下同時存在,但有時甚至在 PBC 診斷后數年出現。 EASL 推薦在確認 AIH 特征時必須進行肝活檢,ALT 和/或 IgG 不成比例升高患者也可考慮肝活檢(III,1)。

(25)除了 UDCA 外,伴有 PBC 和 AIH 典型特征的患者可能受益于免疫抑制治療。EASL 推薦嚴重界面肝炎患者進行免疫抑制治療,中度界面性肝炎患者可考慮。 EASL 推薦詢問并告知患者免疫抑制治療的副作用(III,2)。

7 癥狀與肝外表現的管理

(26)評估所有患者的癥狀,特別是瘙癢、干燥和疲勞。盡管終末期肝病與進行性癥狀負擔相關,但癥狀的嚴重程度與 PBC 的疾病階段不一定相關(III,1)。

(27)對瘙癢進行逐步治療。EASL 推薦將嚴重瘙癢癥患者轉診到專家中心(III,1)。

(28)僅有具有局限性,但考慮到安全性仍推薦消膽安作為治療瘙癢癥的一線治療,應注意避免與其它藥物相互作用(II-2,1)。

(29)利福平作為瘙癢癥的二線治療藥物,劑量為每天 150 mg-300 mg。因為潛在的肝毒性,EASL 推薦在初次使用后(藥物開始后 6 和 12 周)和劑量增加后監測肝臟血清學檢查,如果觀察到肝毒性,應停藥(II-2,1)。

(30)尋求和治療疲勞、貧血、甲狀腺功能減退和睡眠障礙相關和替代病因(III,1)。

(31)建議疲勞患者開發的應對策略,包括社會隔離障,但可復合疲勞效應(III,2)。

(32)干燥癥狀可顯著降低患者的生活質量;可考慮轉診至專科臨床醫生(III,1)。

(33)無論疾病嚴重程度如何,具有耐藥癥狀的患者應轉診進行專科治療(III,1)。

8 肝臟疾病并發癥的管理

(34)注意所有 PBC 患者的骨質疏松癥的風險(III,1)。

(35)作為評估骨質疏松癥風險的一部分,考慮在初診和隨訪時使用 DEXA 來評估骨密度(III,1)。

(36)根據當地情況,建議 PBC 患者補充鈣和維生素 D(III,2)。

(37)雙膦酸鹽用于 PBC 患者安全有效,但骨質疏松癥骨折風險明顯升高,EASL 推薦靜脈曲張患者慎用。 EASL 建議按照特定的骨質疏松指南進行治療(II-2,1)。

(38)PBC 患者可能發生脂溶性維生素吸收不良,特別是長期黃疸的患者。應基于個體因素進行補充(III,2)。

(39)高脂血癥是膽汁郁積的一個特征,沒有實質證據支持 PBC 患者心血管疾病的風險升高。對 PBC 合并代謝綜合征(高膽固醇、低 HDL 膽固醇和高 LDL 膽固醇)的亞組患者中,推薦在個案基礎上采用降低膽固醇的藥物治療(III,2)。

(40)EASL 推薦,Baveno-VI 關于靜脈曲張篩查和管理的指南同樣適用于 PBC 患者(III,2)。

(41)EASL 推薦針對疑似肝硬化患者,按照 EASL 指南進行 HCC 監測(III,2)。

(42)出現肝硬化并發癥(例如膽紅素值持續升高>50 mmol/L 或 3 mg/dl 或 MELD>15)或者藥物難以控制的嚴重瘙癢的患者,考慮進行肝移植評估。(II-2,1)。

(43)針對肝移植后經證實復發或可能復發的 PBC 患者,UDCA 的使用安全且可改善肝臟生物化學(II-2,2)。

(44)所有 PBC 患者都應該進行結構化的終身隨訪,認識到患者的疾病進展不同,可能需要不同程度的護理(III,1)。

(45)建議根據這些指導方針,為 PBC 建立護理方法(III,2)。

(46)治療 PBC 患者的臨床醫生應使用標準化的臨床審核工具來對患者提供的質量進行培訓和改善(III,2)。

(47)? 應向患有 PBC 的患者通報患者支持小組提供的支持,包括獲得患者教育材料(III,2)。

本文已經獲得「臨床肝膽病雜志」訂閱號授權。

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編輯: 遲慶媛

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