輸血前,你還在給病人用地塞米松嗎?

2018-01-18 11:27 來源:丁香園 作者:張崇
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臨床上,很多醫生在給患者輸血前,會給予地塞米松、異丙嗪等抗過敏藥物預防輸血反應,這一現象在各級醫療機構尤其是基層醫院十分普遍。但是,這一舉措真的有必要嗎?

關于輸血前是否需要預防性應用抗過敏藥,至今仍是一個頗具爭議性的問題。

@軒***9:從臨床實習到現在自己單獨值班,輸血患者大多都是急、危重癥,記得帶教老師說過輸血前常規給 10 毫克地米,以預防、減輕或是緩解輸血引起的各種反應,這個習慣一直保留至今,卻也從未想過究竟能起多大作用。

@d***0:原則上應該不需要用地米異丙嗪,鈣劑等,但是一個預防性使用抗過敏的說法,似乎成了不成文的規定了。一代一代往下傳了的老前輩的經驗了。

@g***a:剛實習不久小麻一枚,常規輸血前會給 10 mg 地塞,之前也沒想為什么,直到一個過敏性哮喘的病人在給了 10 mg 之后仍然出現過敏反應,全身蕁麻疹,才覺得輸血的過敏反應不容忽視。

@v***5:為了保險,都會用,甚至地米、鈣劑、異丙嗪三個都使用!

抗過敏藥不能預防輸血不良反應

輸血中最常見的不良反應為非溶血性發熱、過敏反應和溶血反應(溶血反應多為輸入異型血所致,本文不再討論)。

非溶血性發熱反應的確切發生機制并不明確,現在一般認為與受血者體內產生抗白細胞、血小板抗體,以及 HLA 相關抗體有關。非溶血性發熱多發生在輸血后 15分鐘~2 小時,可伴皮膚潮紅和頭痛,多無血壓變化,癥狀持續少則 30 分鐘~2 小時即可緩解,通常無需過多干預。預防上則以全面了解病史、輸血器具嚴格消毒為主。

過敏反應是輸血過程中最常見的不良反應,受血者多在輸入幾毫升全血或血制品后立即發生呼吸困難、面色潮紅甚至休克 [1]

地塞米松屬于長效糖皮質激素,具有較強的抗過敏和免疫抑制作用,其作用分為基因組效應和非基因組效應,以前者為主,通過受體復合物與 DNA 的結合影響基因表達發揮作用,此過程至少需 1 小時以上?[2]。而速發型過敏反應往往在數分鐘內發生,其作用迅速而強烈。因此,輸血前給予地塞米松并不足以預防過敏反應。

異丙嗪屬于組胺 H1 受體阻斷劑,其對抗作用主要針對組胺含量增高。過敏反應的發生除與組胺釋放有關外,還與慢反應物質等釋放有關,單純抑制組胺釋放并不能預防過敏反應的發生。

國內外指南未推薦預防性應用抗過敏藥

衛生部于 2000 年制定了《臨床輸血技術規范》,這是我國繼《獻血法》后有關輸血的配套文件, 也可被視為我國第一部「輸血指南」,其中包含了手術及創傷輸血指南、內科輸血指南、成分輸血指南等多項內容,但均未提及輸血前預防性應用抗過敏藥物 [2]

近年來,國家層面發布的相關指南,包括 2012 年發布的《大量輸血指導方案》[3]、2014 年發布的《圍手術期輸血指南》[1]和《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》[4] 未提及輸血前預防性應用抗過敏藥。地方發布的輸血相關指導,如上海市醫學會 2017 年發布的《出血性疾病治療應用血液制劑的專家共識》[5]、《自身免疫性溶血性貧血患者輸血前試驗及臨床輸血專家共識》[6] 也未提及輸血前預防性應用抗過敏藥。

而在 2013 年中華醫學會麻醉學分會發布的《腎上腺糖皮質激素在圍術期應用的專家共識》中則明確提及「糖皮質激素作為麻醉期間預防過敏反應,包括輸血過敏反應的預防,其臨床獲益尚未證實」,即便是在治療層面,該共識也認為應當采用甲基強的松龍或等效劑量氫化可的松琥珀酸鈉或游離醇型氫化可的松,而不是地塞米松 [7]

為了進一步理清這一問題,筆者查閱了國外相關指南。其中,英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)于 2015 年發布的《輸血指南》[8]以及美國血庫協會(AABB)于 2012 年發布的《紅細胞輸注指南》[9]均未提及預防性使用抗過敏藥物。

不建議輸血前盲目使用抗過敏藥

上海市血液中心輸血研究所對上海地區 13 家大型公立醫院的 30776 名輸血病人進行調查后發文稱:「臨床醫生在輸血前盲目使用抗過敏藥物、鎮靜劑,甚至激素等,不能阻止輸血反應,特別是免疫性輸血反應的發生」[10]

第二版《臨床輸血與檢驗》和 AABB 都規定:輸血前使用抗過敏抗組胺以及解熱鎮痛藥均有害而無益,最大的風險是會導致患者真正的輸血反應出現延遲或表現不典型,失去最佳的搶救機會。實際上,西方許多國家已禁止在輸血前盲目用藥。

輸血反應客觀存在,在不建議預防性使用抗過敏藥的同時,上海市血液中心輸血研究所也建議,在輸血前采取全面的免疫血液學檢查,包括血型鑒定、同種免疫抗體篩選、交叉配合試驗(含各種介質法)等,并采用白細胞濾器去除成分血液中的白細胞,可以避免免疫性輸血反應的發生。用改良 Polybrene、SEPSA 等新技術并結合其它抗原抗體增強技術(PeG、抗人球蛋白等),能有效地診斷、治療和預防免疫性輸血反應的發生,提高輸血的安全性和有效性。

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參考文獻

[1] 中華醫學會麻醉學分會. 圍手術期輸血指南 [M]. 北京:人民衛生出版社.2014;208-214.

[2] 中華人民共和國衛生部. 臨床輸血技術規范 [J]. 臨床輸血與檢驗,2000(03):1-11.

[3] 大量輸血現狀調研協作組,楊江存,徐永剛,等. 大量輸血指導方案 (推薦稿)[J]. 中國輸血雜志,2012(07):617-621.

[4] 中國醫師協會輸血科醫師分會,中華醫學會臨床輸血學分會. 特殊情況緊急搶救輸血推薦方案 [J]. 中國輸血雜志,2014,27(1):1-3.

[5] 上海市醫學會輸血專科分會,上海市臨床輸血質量控制中心. 出血性疾病治療應用血液制劑的專家共識 [J]. 中國輸血雜志,2017,30(7):661-663.

[6] 上海市醫學會輸血專科分會,上海市臨床輸血質量控制中心. 自身免疫性溶血性貧血患者輸血前試驗及臨床輸血專家共識 [J]. 中國輸血雜志,2017,30(7):663-665.

[7] 中華醫學會麻醉學分會專家組. 腎上腺糖皮質激素在圍術期應用的專家共識 [J]. 臨床麻醉學雜志,2013,29(2):200-204.

[8] NICE. Blood transfusion. 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng24

[9]Carson J L, Guyatt G, Heddle N M, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage[J]. JAMA,2016,316(19):2025-2035.

[10] 劉達莊,朱俊,朱自嚴,等. 免疫性輸血反應的調查及預防研究 [J]. 中國輸血雜志,2002,15(3):159-161.

編輯: 孫紫煙

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