最新指南:小小皮膚膿腫,切后該不該用抗菌藥物?

2018-03-01 18:05 來源:丁香園 作者:輕舞飛揚
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這一臨床實踐指南可以說非常接地氣了,專門來指導皮膚膿腫切除/引流術后抗菌藥物該如何使用。文章于近期(2018 年 2 月 6 日)由 Mieke Vermandere 等發表于權威的四大刊之一的 BMJ 上,其臨床意義不言而喻。

該指南適用人群為幾乎所有皮膚膿腫患者,包括:(1)既適用于成人,又適用于兒童;(2)病原菌尚未能明確,甚至不能查明者也適用;(3)無論是小的膿腫還是大的膿腫均適用;(4)可應用于急診及社區基層醫療場合。

注意,以下情況該指南并不適用:(1)有證據顯示存在系統性疾病(膿毒血癥);(2)存在膿皰和丘疹;(3)深層組織感染;(4)免疫功能低下狀態;(5)未行切除或引流治療的皮膚膿腫患者。

下面開始介紹這一指南重點推薦內容,整體看只有三條,分別回答了三個問題。

膿腫切除/引流后,到底應不應該用抗菌藥物?

以下推薦適用于前述所有人群:

推薦在膿腫切除/引流術后聯用復方新諾明或克林霉素來治療皮膚膿腫,不推薦單純膿腫切除/引流術的治療方案(弱推薦)。

理由:這一臨床實踐指南從治療預后(是否治療失敗、是否復發、是否因創傷性操作增加感染幾率、術后早期疼痛癥狀等)和不良反應(胃腸道不良反應、惡心、腹瀉等)角度進行分析,結果發現:

盡管加用復方新諾明或克林霉素的患者發生胃腸道不良反應事件的幾率更高,但其在術后 3-4 天出現疼痛癥狀、在術后 1 個月治療失敗或復發的幾率明顯低于單純膿腫切除/引流者。

值得一提的是,在侵入性操作引起的新發感染的發生率方面,用不用抗菌藥物均無明顯區別。可見,對于皮膚膿腫切除術,應用抗菌藥物的主要目的是治療膿腫,而非預防手術創傷引起的感染。

應用一二代頭孢菌素不能降低皮膚膿腫患者術后治療失敗的風險

對于擬啟動抗菌藥物治療的前述皮膚膿腫患者:

推薦使用復方新諾明或克林霉素,不推薦使用一二代頭孢菌素(強推薦)。

為什么不用廣譜的頭孢菌素呢?還是用數據說話,如下:

據統計,在膿腫切除/引流術后分別采用復方新諾明、克林霉素、一二代頭孢菌素治療的皮膚膿腫患者中,每 1000 人中分別有 119 例、109 例、280 例治療失敗,前兩者的治療效果顯著優于后者。

而與膿腫切除/引流術后不使用抗菌藥物的患者相比,使用一二代頭孢菌素治療的失敗率并無優勢。換句話說,使用一二代頭孢菌素治療并不能降低皮膚膿腫患者術后治療失敗的風險。

首選復方新諾明,還是克林霉素?

這一臨床實踐指南還指出:

若要在復發新諾明和克林霉素之間選擇,則推薦選用復發新諾明(弱推薦)。

來看兩者的具體對比情況(以下均為每 1000 人中的數據):

  • 治療失敗率,復方新諾明 VS 克林霉素為 119 VS 109,兩者無顯著差異;

  • 早期復發率,復方新諾明 VS 克林霉素為 135 VS 68,后者顯著優于前者;

  • 腹瀉癥狀,復方新諾明 VS 克林霉素為 53 VS 162,前者顯著優于后者;

  • 惡心癥狀,復方新諾明 VS 克林霉素為 43 VS 23,兩者無顯著差異;

  • 除此之外,從費用上考慮,復方新諾明更便宜(典型用量 2 片,bid),而克林霉素(典型用量 2 片,tid)更昂貴。

綜合以上情況,推薦首選復方新諾明。但是,這一推薦不能死板執行,而是有個很靈活前提,即需基于患者的個體情況、個人意愿給予個體化的治療方案(舉一個例子,比如某患者復方新諾明的副作用不能耐受,則予首選克林霉素)。

要點解說

BMJ 的這一臨床實踐指南由專家小組基于最新綜述分析快速制定的,首先第一條推薦在皮膚膿腫切除/引流術后加用抗菌藥物是一條弱推薦。這在筆者看來,對于非抗感染能力低下的人群,不加用抗菌藥物也應是允許的。

其次第二條,當確定要加用抗菌藥物時,不推薦選用一二代頭孢菌素是一條強推薦。也就是說,已有比較有力的證據表明一二代頭孢在皮膚膿腫治療方面的效果欠佳,故建議嚴格執行這一條。

第三條講在復方新諾明與克林霉素之間,首先前者是弱推薦。據原文描述之所以優選復方新諾明是因為其腹瀉的發生率明顯低于克林霉素,而筆者看來,其價格偏低也是重要的一方面。還是如上面所說的,這一條不建議嚴格執行,建議具體情況具體分析,個體化給藥。

此外,文章最后作者提出:從社會層面上來看,皮膚膿腫切除/引流術后加用抗菌藥物治療所帶來的益處,或許難以抵消增加了的抗菌藥物應用所產生的菌群耐藥性危害。這只是原文作者的猜測,從這里也可以看出作者并不希望大家嚴格執行第一條弱推薦。

點擊閱讀原文,可進入 BMJ 網站,查看該指南原文。

參考文獻

1.Mieke Vermandere,1 Bert Aertgeerts,1 2 Thomas Agoritsas,et al.Antibiotics after incision and drainage for uncomplicated skin abscesses: a clinical practice guideline .BMJ 2018;360:k243.

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編輯: 周萌萌

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