摸了這么多年的淋巴結,我哪兒摸錯了?

2018-08-20 16:25 來源:丁香園 作者:沈凌
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曾經聽老師講過一個故事,說的是某醫院來了一個發熱待查的患者,各種檢查都做了還沒查出什么疾病,于是請外院專家來會診,只見專家往腋窩下這么一摸,發現了一個腫大的淋巴結,結果活檢后證實是淋巴瘤。

淺表淋巴結觸診,是內科醫生的重要基本功,可在臨床過程中經常被忽略。

淋巴結摸哪兒?怎么摸?跟什么疾病有關?筆者今天就結合幾個病例和大家說道說道。

觸診淋巴結前,你要知道

觸診淺表淋巴結首先要對其分布有所了解,不同部位淋巴結腫大對于疾病的有所提示(如表 1)。


來源:筆者整理(點擊圖片可查看大圖)

觸診淋巴結后要對淋巴結的大小、硬度和固定性進行描述,而這些信息對于淋巴結的性質有一定的判斷作用(如表 2)。


來源:筆者整理

淋巴結,如何觸診才正確?

其次在觸診淋巴結的時候要將食指、中指、環指三指并攏,用指腹平放于檢查的部位上進行滑動觸診。

這里說的滑動是指腹按壓的皮膚與皮下組織之間的滑動;滑動的方式應該采取相互垂直的多個方向,或者轉動式滑動。

舉 2 個例子,分別是腋窩淋巴結和滑車淋巴結,觸診淋巴結要注意讓局部皮膚呈松弛狀態,讓手指指腹往深處觸壓感受(圖 1?2)。


(點擊圖片可查看大圖)

觸漏淋巴結,容易錯過診斷

關于淺表淋巴結檢查也是有過不少經驗和教訓的,尤其頸根部和胸鎖乳突肌旁的淋巴結很多時候并不好進行觸診,而滑車處及腘窩的淋巴結很容易潰漏。

1.? 左胸鎖乳突肌下方內側

胸片顯示一側縱隔肺門增大。接診的住院醫生對頸部和鎖骨上淺表淋巴結進行觸診,但沒發現淋巴結腫大;第二天主任體檢時發現在左胸鎖乳突肌下方內側可以觸及黃豆大小淋巴結,對其活檢后發現是肺癌細胞淋巴結轉移。

2. 左鎖骨上

一個老年患者在外院診斷是粟粒性肺結核,胸片顯示兩肺彌漫性小結節影,大小、分布、密度還是比較均勻的,但患者無發熱盜汗,而是以氣急、咳嗽為主要表現,我感覺并不像典型肺結核,于是查體時就注意淺表淋巴結有無腫大,結果在左鎖骨上觸到了一個約 3*3 cm 大小的淋巴結,予行淋巴結穿刺抽吸術,病理顯示癌細胞,結果明確是肺癌廣泛轉移。

3. 還是左鎖骨上

一個消瘦、食欲差的患者,之前做過胃鏡活檢結果提示慢性胃炎,經過相應的治療效果似乎不佳。醫生同事感覺普通慢性胃炎理應不會如此消瘦,于是在鎖骨上一觸,結果發現左鎖骨上一個腫大的淋巴結,完善相關檢查后示胃癌淋巴結轉移,但由于之前被誤診而延誤了病情。

4. 腋窩處

曾經在東南沿海地區夏季流行的恙蟲病,臨床上多發高熱為主要表現,體檢檢查也多無異常,只在腋窩可發現淋巴結腫大,需要引起重視。

病情變化,淋巴結要反復觸診

淺表淋巴結不僅僅是初次就診時才檢查,而是在病情演變過程中也要反復檢查一下,也有助于我們對疾病的理解。

去年有一個 25 歲小伙子因「咳嗽一月,發熱伴咯痰 5 天」前來就診,查體發現全身淺表淋巴結彌漫性腫大,質韌,活動度好。胸部增強 CT 檢查:「兩肺門及縱隔多發淋巴結腫大,有環形強化。」

血液化驗檢測梅毒抗體(TPHA 和 RPR)均陽性,為了排除縱隔淋巴結結核,我們做了超聲氣管鏡下縱隔淋巴結穿刺,病理結果示「纖維肉芽組織增生,大量淋巴、漿細胞及嗜酸粒細胞浸潤,局灶類上皮樣細胞反應,抗酸染色陰性。」

在患者入院后我們應用了哌拉西林他唑巴坦治療,患者的病情好轉,咳嗽緩解體溫也恢復正常。但是當時我們不理解患者全身淋巴結腫大的原因,于是請血液科醫生會診,他體檢完患者后很疑惑地問我:「你確定患者的淺表淋巴結都彌漫腫大嗎?」

我馬上再次去觸診淺表淋巴結,令我大吃一驚的是患者的淺表淋巴結明顯縮小了。

后來我們綜合分析認為患者的全身淋巴結腫大是梅毒的臨床表現之一,只不過由于我們這類的患者早期發病接觸太少認識不足。

編輯: 干舒蕾

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