胃癌高危患者如何診治?最新指南這么說

2019-09-26 20:10 來源:丁香園 作者:田玉龍
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胃腺癌是世界范圍內癌癥死亡的主要原因。雖然,隨著幽門螺桿菌感染的發病率逐漸下降,癌癥的發病率有所降低,全球范圍內仍是第五位最常見的惡性腫瘤。

除日本和韓國外,全世界大多數胃癌的診斷都是晚期,導致預后不良,所以早期診斷、治療顯得尤為重要。

近日,英國胃腸病學會將癌前病變和早期惡性病變 (包括胃萎縮、胃腸化生、不典型增生和早期腺癌) 的發病風險、診斷和治療方面的證據進行總結,在權威雜志《Gut》上發布。

研究背景

胃腺癌是世界范圍內癌癥死亡的主要原因。2016 年,英國有 5314 例確診胃癌,雖然隨著幽門螺桿菌感染的發病率逐漸下降,在過去 50 年中發病率有所下降。

但研究表明,美國、瑞典等一些發達國家 35-44 歲成年人中癌前病變的發病率在增加。

目前在英國,胃癌是第 16 位最常見的癌癥,在歐洲是第六位最常見的癌癥。

重要的是,除日本和韓國外,全世界大多數胃癌的診斷都是晚期,導致預后不良,平均 5 年生存率為 29%。

所以,日本胃癌的早期診斷和優越的 5 年生存率需要我們更早地認識和正確治療,以克服這種不良的預后。

2012 年,一個國際指導方針發展小組發表了關于胃癌前疾病和病變管理的第一個國際指導方針 (MAPS)。

然而,英國在處理癌前和早期惡性胃病方面存在顯著的實踐異質性,部分原因是很少有內窺鏡醫師遵循 MAPS 指導,所以制定本指南,加以規范。

研究目的

這些指南的目的是總結目前的證據,并就胃癌前病變和早期惡性病變 (包括 GA、GIM、不典型增生和早期腺癌) 的診斷、風險和處理提供建議。

研究方法

該指南是由 BSG 于 2015 年 5 月委托制定的,該建議得到了臨床標準和服務委員會的批準。

每個領導小組使用 PICO(患者,干預,控制和結果) 系統制定了一組與每個關鍵問題相關的臨床問題,進行文獻檢索并達成共識。

更新要點解讀

本指南遵循「研究與評價指南評價 (REACK II)」標準,并根據「GRADE 系統」對證據質量進行評估。

提出了一系列聲明、建議,以確保實踐的一致性,從而為胃癌前病變和早期胃惡性病變患者提供最佳的治療。

下面列出了這些建議:

1. 我們建議根除幽門螺桿菌以降低胃萎縮(GA)患者發生胃腺癌的風險

(證據水平:高質量;推薦等級:高;一致水平:100%)

2. 我們認為根除幽門螺桿菌可能會降低那些已經患有幽門螺桿菌相關的胃腸上皮化生(GIM)、不典型增生以及癌癥的人患胃腺癌的風險

(證據水平:高質量;推薦等級:弱;一致水平:100%)

3. 我們不建議在胃腺癌發病率低的地區 (如英國) 使用生物標志物作為篩查工具

(證據水平:低質量;推薦等級:弱;一致性水平:93%)

4. 我們建議胃腺癌高危患者(包括 GA 和 GIM)應接受完整的系統性胃鏡檢查,并提供清晰的圖片記錄和病理。同時建議最低檢查時間為 7 分鐘。

(證據級別:中等質量;推薦等級:強;一致程度:100%)

5. 白光內窺鏡 (WLE) 可檢出 GA 和 GIM,但準確性較差。因此,我們不建議單獨使用 WLE 建立診斷或風險分層?

(證據水平:中等質量;推薦等級:強;一致水平:93%)

6. 我們推薦圖像增強內鏡 (IEE) 作為準確檢測 GA 和 GIM 并對其進行風險分層的最佳成像方式?

(證據水平:中等質量;推薦等級:強;一致性水平:100%)

7. 我們建議在白光內鏡上提示 GA 和 GIM 表現需要升級到高分辨率 IEE,并在可用的情況下進行放大內窺鏡檢查 (證據級別:低質量;推薦等級:強;一致級別:100%)

8. 我們建議 GA 和 GIM 的位置和范圍應用圖片清楚地記錄下來,內窺鏡分級應記錄為遠端胃 (累及胃竇或切跡-低風險) 或近端胃 (累及或不伴胃竇和切跡-高風險)

(證據水平:低質量;推薦等級:強;協議級別:93%)

9. 我們建議胃異型增生和早期胃癌在 WLE 上的內鏡表現 (顏色不同,血管喪失,輕度隆起或凹陷,結節狀,增厚,以及折疊異常收斂或扁平) 需要升級到 IEE,并在可用的情況下進行放大內鏡檢查?

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致性水平:100%)

10. 我們推薦 IEE 作為準確診斷和分期胃不典型增生和早期胃癌的最佳成像方式?

(證據水平:中等質量;推薦等級:強;一致性水平:100%)

11. 我們建議具有慢性萎縮性胃炎(CAG)圖像增強特征的患者應接受活檢以確認內鏡診斷;活檢取圖像顯示 GIM 的粘膜部位。

活檢樣本應收集在單獨的容器中,并標記為「定向」或「隨機」以證實內鏡分期評估?

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致性水平:93%)

12. 我們建議,對于 50 歲以上且實驗室證據顯示存在惡性貧血,以及維生素 B12 缺乏或胃壁細胞及內源性因子抗體陽性的患者,應考慮進行帶活組織檢查的基線內窺鏡檢查。

由于 GA 影響惡性貧血的主體,應從大、小彎中取活檢?

(證據水平:低質量;推薦等級:弱;一致水平:93%)

13. 我們建議每 3 年對診斷為廣泛胃竇和胃體病變的 GA 或 GIM 的患者進行內窺鏡監測?

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致水平:100%)

14. 我們不建議對 GA 或 GIM 僅限于胃竇的患者進行 3 年一次的監測,除非有其他危險因素,例如胃癌家族史或持續 H.pylori 感染

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致性水平:93%)

15. 我們建議無明顯低級別異型增生 (LGD) 的患者應進行第二次內鏡檢查,增強成像和廣泛的活檢取樣,如果沒有檢測到可見的腫瘤,則在 1 年內重復進行內鏡檢查。

如果存在持續的、不可見的 LGD,此后應每年重復進行內窺鏡檢查

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致水平:100%)

16. 我們建議不明顯的高度異型增生 (HGD) 的患者應立即進行第二次內窺鏡檢查,并進行增強成像和廣泛的活檢取樣。

對于持續的、不可見的 HGD,我們建議每 6 個月進行一次持續監測。HGD 應參加消化道癌癥多學科會診,并咨詢具有專業知識的臨床醫生

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致水平:100%)

17. 我們建議所有胃不典型增生和早期胃腺癌都應該整體切除 (內鏡黏膜切除技術可以實現 10 mm 大小的病變的整體切除,但只有內鏡黏膜下剝離 (ESD) 技術才能確保對大于 10 mm 的病變進行整體切除)

(證據水平:高質量;推薦等級:≤;協議級別:100%)

18. 我們建議完全 (R0) 內鏡下切除具有以下特征的胃不典型增生和早期胃腺癌應被認為是治愈性的:

1.LGD;

2.HGD;

3. 分化良好或中等分化的粘膜內腺癌,不分大小,無潰瘍;

4. 高分化或中度分化的粘膜內腺癌,潰瘍大小<3.0 cm;

5. 分化良好或中等分化的粘膜下腺癌,大小<3.0 cm,淺表黏膜下浸潤 (Sm_1;<500μm 粘膜下浸潤,從粘膜肌層最深纖維沿直線測量);

6. 低分化粘膜內腺癌,≤ 大小 2.0 cm

(證據水平:中等質量;推薦等級:強;一致性水平:93%)

19. 與內鏡切除后淋巴結轉移 (LNM) 高風險相關的早期胃腺癌的組織病理學特征包括:

1. 低分化粘膜下癌(與粘膜肌層下浸潤深度無關);

2. 印戒癌;

3. 淋巴血管侵犯;

4. 粘膜下侵襲深度 ≥ 500μm(從粘膜肌層最深纖維沿直線測量)

(證據水平:中等質量;推薦等級:強;一致性水平:93%)

20. 我們不建議使用非甾體抗炎藥 (NSAIDs) 或環氧合酶-2(COX-2) 抑制劑來降低胃癌前病變進展的風險

(證據水平:中度;推薦等級:強;一致性水平 100%)

21. 我們不建議使用抗氧化劑作為降低胃癌前病變患病率的一種手段?

(證據水平:中度;推薦等級:強;一致水平:100%)

22. 我們建議對年齡在 50 歲以上、有胃腺癌多重危險因素 (男性、吸煙者、惡性貧血) 的個人進行內鏡篩查尤其是那些與胃癌有一級親屬關系的人

(證據水平:低質量;推薦等級:弱;一致性水平:100%)

23. 我們不建議在英國人群中對胃腺癌進行內鏡篩查?

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致水平:100%)

24. 我們建議應明確記錄胃息肉的數量 (或估計數量)、位置和最大息肉的大小?(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致水平:100%)

25. 我們建議對胃底腺息肉 (FGP) 以外的胃息肉進行組織病理學檢查?

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致性水平:100%)

26. 我們建議對所有息肉或有代表性的息肉 (如果數量眾多) 進行圖片記錄?

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致水平:100%)

27. 我們建議,如果存在腺瘤或增生性息肉,應對粘膜進行內窺鏡檢查,以確定 GA、GIM、H.pylori 和癌癥

(證據水平:中等質量;推薦等級:強;一致性水平:100%)

28. 我們建議在臨床適宜且安全的情況下切除所有腺瘤

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致水平:100%)

29. 我們建議在完成內窺鏡下腺瘤切除術后 12 個月進行胃鏡檢查,以后每年進行胃鏡檢查?

(證據水平:低質量;推薦等級:強;一致水平:93%)

30. 我們建議切除大于 1 cm 增生性息肉,帶蒂和引起癥狀 (梗阻,出血) 的息肉。如果存在 H.pylori,應在重新評估內鏡治療前根除?

(證據水平:低質量;推薦等級:弱;一致水平:100%)

31. 我們建議,當白光檢查后存在診斷不確定性時,使用增強的內鏡成像來幫助胃息肉的定性

(證據水平:低質量;推薦等級:弱;一致水平:93%)

以上是本期指南的更新要點,希望可以為大家日常臨床工作提供參考,共同進步,臨床工作中為患者提供最佳的治療方案。


編輯: 劉海洋

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