血糖太高,手術被停:圍術期血糖到底怎么調?

2019-11-14 00:40 來源:微信公眾號 - dxysurgtoday 作者:普外時間
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血糖異常是圍術期的常見問題,一方面手術創傷本身促進血糖升高,另一方面圍術期經常使用的激素、含糖營養液、長期禁食等進一步增加血糖異常風險。

圍術期血糖異常增加術后患者的死亡率,增加術后感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發癥的發生率,延長住院時間。

資料顯示術前檢查被遺漏的 DM 患者,缺乏術前有效血糖控制,術后病死率比正常人高 18 倍,比接受良好治療的 DM 患者高 3 倍。合理的血糖監測和調控是圍術期管理的重要組成部分,應當得到重視。

01術前評估與術前準備


一、術前評估

1.既往有糖尿病病史的患者,術前應當明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、有無糖尿病并發癥以及并發癥的嚴重程度。

糖化血紅蛋白 HbAlc 反映采血前三個月的平均血糖水平,可用于術前篩查糖尿病和評價血糖控制效果。若 ≤ 7% 者提示血糖控制滿意,如>8.5% 建議推遲手術。

2.糖尿病患者中約 1/3 未得到診斷,與已經確診并接受治療的糖尿病患者相比,這類患者圍術期風險更高。

對既往無糖尿病病史者,如果年齡 ≥ 45 歲或 BMI 大于 24,同時合并高血壓,高血脂,心血管疾病,家族史的高危因素患者行心臟外科、神經外科、骨科、器官移植、創傷等高危手術者,推薦篩查 HbA1C:

HbA1C ≥ 6.5% 診斷糖尿病;

HbA1C<6.5%,合并血糖升高者,提示應激性高血糖。

3.篩查引起圍術期血糖波動的因素。

  • 手術越大、應激越強,血糖增高越明顯;

  • 一些術后常用藥如地塞米松、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高;

  • 惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴重感染的患者低血糖風險增加。

二、術前準備

胰島素是圍術期唯一安全的降糖藥物。術前應將原有降糖方案過渡至胰島素,并根據禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。

1.手術當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。

  • 磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖,術前最好停用 24 小時,腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術前停用二甲雙胍 24~48 小時;

  • 無需禁食禁水的時間較短的局麻手術可保留口服降糖藥。

2.入院前已使用胰島素者,根據胰島素具體種類調整使用方案。

  • 糖尿病患者擇期手術應安排在當日第一臺進行,停用早餐前短效胰島素,繼續使用中效或長效基礎胰島素;

  • 使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業人員進行調節,保留胰島素基礎用量;

  • 避免不必要的過長時間禁食,減少對常規血糖控制方案的干擾。

具體調整方案參見下表

3.以下情況考慮手術當日徹底停用胰島素原用方案,監測血糖水平,需要時使用持續靜脈輸注胰島素控制術前血糖 :?

  • 手術時間長、術后當日仍無法進食的大手術;

  • 術前完全依賴皮下短效胰島素治療;

  • 醫院缺少管理皮下胰島素泵的專業人員。

三、手術時機

1.合并糖尿病高血糖危象(糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥)的患者推遲擇期手術。

2.長期血糖控制良好,應激性血糖升高的患者可以行擇期手術。

  • 血糖長期控制欠佳的患者,應當根據傷口愈合不良和傷口感染等潛在風險的大小,有無心血管疾病等糖尿病并發癥,綜合評估,選擇最佳手術時機。

  • 糖化血紅蛋白水平>8.5% 者建議考慮推遲擇期手術。

  • 術前空腹血糖≤ 180 mg/dl(10 mmol/L),隨機或餐后 2 小時 ≤ 216 mg/dl(12 mmol/L) 為宜。

四、手術類型與血糖控制目標

1、整形手術對傷口愈合要求高,器官移植手術術后可能出現糖耐量遞減,除這兩類之外的其他手術血糖目標可放寬至 ≤ 214 mg/dl(12.0 mmol/L)。

2、腦血管疾病患者對低血糖耐受差,目標值可放寬至 ≤ 214 mg/dl(12.0 mmol/L)。血糖最高不超過 250 mg/dl(13.9 mmol/L)。

3、整形手術建議血糖目標適當降低至108 mg/dl(6.0 mmol/L)~144mg/dl(8.0 mmol/L) 以減少術后傷口感染。

五、術后血糖管理

1、推薦正常飲食的患者控制

  • 餐前血糖 ≤ 140 mg/dl(7.8 mmol/L)。

  • 餐后血糖和隨機血糖 ≤ 180 mg/dl(10.0 mmol/L)。

2、禁食期間血糖 ≤ 180 mg/dl(10.0 mmol/L),不建議過于嚴格的血糖控制.

3、術中和術后血糖控制在 140 mg/dl(7.8 mmol/L)~180 mg/dl(10.0 mmol/L) 較為合適。

4、在 PICU 過渡期間血糖達到 72 mg/dl(4.0 mmol/L)~216 mg/dl(12.0 mmol/L) 范圍可轉回病房。

5、術后 ICU 住院時間 ≥ 3 日的危重患者,推薦血糖目標值 ≤ 150 mg/dl(8.4 mmol/L)。

02圍術期血糖監測和控制目標


嚴密的血糖監測,避免過于嚴格的血糖控制,有助于實現這一目標。

一、血糖監測

1、測量方法

  • 床旁快速血糖儀測量指血(毛細血管血)血糖用于血流動力學穩定、代謝穩定的患者;

  • 動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監測的金標準;

  • 生理情況下,動脈血糖較毛細血血糖高 0.3 mmol/L。

2、監測頻率

  • 正常飲食的患者監測空腹、三餐后和睡前血糖;

  • 禁食患者每 4~6 小時監測一次血糖;

  • 術中 1~2 小時監測一次;

  • 重危患者、大手術或靜脈輸注胰島素的患者,每 30~60 分鐘測一次血糖。

二、出院前準備

1.長期胰島素治療的患者在出院前 1~2 天恢復原有方案。

2.飲食正常規律、器官功能穩定后,如無禁忌證,可恢復口服降糖藥。二甲雙胍在腎功穩定后加用,并且不早于術后 48 小時。

3.對于新發現糖尿病和調整治療方案的患者,應出院前宣教并安排門診復查

4.門診手術術后監測直至除外低血糖風險可回家。皮下注射速效胰島素 1.5 小時內、常規胰島素 3~4 小時內有發生低血糖的風險。離院途中應攜帶含糖飲料。恢復正常飲食前,常規降糖治療應推遲。

圍術期血糖管理的重點在于控制高血糖的同時避免出現低血糖。總得來說,血糖長期升高者圍術期不宜下降過快, 與高血糖相比,血糖波動時圍術期死亡的風險高。

血糖控制有利于減少外科重癥患者術后感染等并發癥,但控制過于嚴格 (如降至「正常」范圍) 則增加低血糖風險,對降低總死亡率并無益處,須圍繞術前基礎水平,建立個體化目標。

參考文獻1.2016 年中華醫學會麻醉學分會圍術期血糖管理專家共識 (快捷版)

2.2014 年中華麻醉學分會圍術期血糖管理專家共識3. 2013 年中華醫學會內分泌分會中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

編輯: 黃建琴

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