最新!2019 版《流感診療方案》完整要點梳理

2019-11-14 12:19 來源:丁香園 作者:丁香園公眾號
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昨夜,國家衛生健康委辦公廳發布《流行性感冒診療方案(2019 版)》,要求各級各類醫療機構按照新方案進一步提高流感規范化診療水平。

與 2018 版相比,這次的新方案做了不小的修改,主要涉及以下 4 個部分。
(1)實驗室檢查:對 4 種病原學檢測方法的推薦順序做了調整,更加客觀全面地陳述其優缺點。(2)診斷:更加重視流行病學史和早期病原學檢測,抗原檢測陽性現可作為病原診斷的標準之一。(3)治療:新增奧司他韋 1 歲以下患兒的用法用量,新增血凝素抑制劑阿比多爾的用法用量,完善重癥流感的治療方案。(4)預防:完善藥物預防的具體適用人群及用法用量。

以下是丁香園對新方案的完整要點梳理。

一、病原學

流感病毒屬于正粘病毒科,為單股、負鏈、分節段 RNA 病毒。根據核蛋白和基質蛋白不同,分為甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亞型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。

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流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對紫外線和熱敏感,56℃ 條件下 30 分鐘可滅活。

二、流行病學

1. 傳染源
流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒 3~7 天,嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過 1 周。
2. 傳播途徑
流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播,經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所,如人群密集且密閉或通風不良的房間內,流感病毒也可能通過氣溶膠的形式傳播,需引起警惕。

3. 易感人群

人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染。
4. 重癥流感高危人群
下列人群感染流感病毒,較易發展為重癥病例,應給予高度重視,盡早給予抗病毒藥物治療,進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

  • 年齡<5 歲的兒童(年齡<2 歲更易發生嚴重并發癥);


  • 年齡≥65 歲的老年人;


  • 伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制;


  • 肥胖者(體重指數 BMI 大于 30);


  • 妊娠期及圍產期婦女。


三、臨床表現

潛伏期一般為 1~7 天,多為 2~4 天。
(1)主要癥狀:
發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達 39~40℃。
(2)其他癥狀:

  • 可有畏寒、寒戰,多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等;

  • 顏面潮紅,眼結膜充血;

  • 感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要特點。

無并發癥者病程呈自限性,多于發病 3~4 天后體溫逐漸消退,全身癥狀好轉,但咳嗽、體力恢復常需更多時間。
(3)并發癥
肺炎是流感最常見的并發癥:流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原發性病毒性肺炎。流感病毒感染者,特別是重癥流感患者容易合并細菌和真菌等其他病原體感染,嚴重者可出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

其他并發癥有神經系統損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。

四、實驗室檢查

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五、診斷

診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。
在流感流行季節,即使臨床表現不典型,特別是有重癥流感高危因素或住院患者,仍需考慮流感可能,建議行病原學檢測。在流感散發季節,對疑似病毒性肺炎住院患者,除常見呼吸道病原體外,還需要進行流感病毒檢測。

1. 臨床診斷病例

有流行病學史(發病前 7 天內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸,或屬于流感樣病例聚集發病者之一,或有明確傳染他人的證據)和上述流感臨床表現, 且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。
2. 確定診斷病例
有上述流感臨床表現,具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性:

  • 流感病毒核酸檢測陽性(可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法)。

  • 流感抗原檢測陽性

  • 流感病毒分離培養陽性。

  • 急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。

六、重癥與危重病例

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七、鑒別診斷

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八、治療

1. 基本原則
(1)對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。
(2) 住院治療標準(滿足下列標準 1 條或 1 條以上):

  • 基礎疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

  • 符合重癥或危重流感診斷標準(具體標準見上文)。

(3)非住院患者居家隔離,保持房間通風。充分休息,多飲水,飲食應當易于消化和富有營養。密切觀察病情變化,尤其是兒童和老年患者。
(4)流感病毒感染高危人群容易引發重癥流感,盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀,縮短流感病程,降低重癥流感的病死率。
(5)避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時才使用抗菌藥物。
(6)合理選用退熱藥物,兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。
2. 對癥治療
高熱者可進行物理降溫,或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度可采用適當的方式進行氧療。
3. 抗病毒治療
(1)抗流感病毒治療時機
重癥或有重癥流感高危因素的患者,應盡早給予抗流感病毒治療,不必等待病毒檢測結果。發病 48h 內進行抗病毒治療可減少并發癥、降低病死率、縮短住院時間;發病時間超過 48h 的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。?非重癥且無重癥流感高危因素的患者,在發病48 h 內,在評價風險和收益后,再考慮是否給予抗病毒治療。

(2) 抗流感病毒藥物
我國目前上市的藥物包括神經氨酸酶抑制劑(NAI)、血凝素抑制劑和離子通道 M2 阻滯劑三種。其中 NAI 同時對甲型、乙型流感有效。
NAI 奧司他韋(膠囊/顆粒):

  • 成人劑量每次 75 mg,每日 2 次,療程 5 天,重癥病例療程可延長。

  • 腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。

  • 1 歲及以上年齡的兒童應根據體重給藥:體重不足 15 Kg 者,予 30 mg 每日 2 次;體重 15~23 Kg 者,予 45 mg 每日 2 次;體重 23~40 Kg 者,予 60 mg 每日 2 次;體重大于 40 Kg 者,予 75 mg 每日 2 次。

  • 1 歲以下兒童推薦劑量:0~8 月齡,每次 3.0 mg/Kg,每日 2 次;9~11 月齡,每次 3.5 mg/Kg,每日 2 次。

NAI 扎那米韋:
適用于于成人及 7 歲以上青少年,用法:療程 5 日,每日 2 次,間隔 12 小時;每次 10 mg(分兩次吸入)。慢性呼吸系統疾病患者用藥后發生支氣管痙攣的風險較高,應慎用。

NAI 帕拉米韋:
成人用量為 300~600 mg,小于 30 d 新生兒 6 mg/kg;31~90 d 嬰兒 8 mg/kg,91 d~17 歲兒童 10 mg/kg,靜脈滴注,每日 1 次,1~5 天,重癥病例療程可適當延長。
目前臨床應用數據有限,應嚴密觀察不良反應。
血凝素抑制劑 阿比多爾:
可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次 200mg,每日 3 次,療程 5 天。我國臨床應用數據有限,需密切觀察療效和不良反應。
離子通道 M2 阻滯劑 金剛烷胺、金剛乙胺:
針對甲型流感對目前流行的流感病毒株耐藥,不建議使用。

4. 重癥病例治療
(1)如出現低氧血癥或呼吸衰竭,應及時給予相應的治療措施,包括氧療或機械通氣等。出現其他臟器功能損害時,給予相應支持治療。
(2)針對重癥流感患者抗病毒治療療程尚不明確,有條件的醫院可根據核酸檢測結果延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑量或聯合應用兩種神經氨酸酶抑制劑。

(3)重癥流感患者易出現繼發細菌和真菌感染,需密切關注病情變化,若有疑似繼發感染征象時需積極留取標本送檢病原學,合理選擇抗細菌和抗真菌藥物。

(4)合并神經系統并發癥時應給予降顱壓、鎮靜止驚等對癥處理;急性壞死性腦病無特效治療,可給予糖皮質激素和丙種球蛋白等免疫調劑治療。

九、預防

1. 疫苗接種
接種流感疫苗是預防流感最有效的手段,可以顯著降低接種者罹患流感和發生嚴重并發癥的風險。
推薦老年人(65 歲以上)、兒童(6 月齡至 5 歲)、孕婦、6 月齡以下兒童家庭成員和看護人員、慢性病患者和醫務人員等人群,每年優先接種疫苗。
2. 藥物預防
藥物預防不能代替疫苗接種,有重癥流感高危因素的密切接觸者(且未接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫力)進行暴露后藥物預防,建議不要遲于暴露后 48 小時用藥。可使用奧司他韋和扎那米韋(劑量同治療量,每日一次,使用 7 天)。
3. 個人預防
保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段:

  • 增強體質和免疫力;

  • 勤洗手;

  • 保持環境清潔和通風;

  • 盡量減少到人群密集場所活動,避免接觸呼吸道感染患者;

  • 保持良好的呼吸道衛生習慣,咳嗽或打噴嚏時,用上臂、紙巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打噴嚏后洗手,盡量避免觸摸眼睛、鼻或口;

  • 出現呼吸道感染癥狀應注意休息及自我隔離,前往公共場所或就醫過程中需戴口罩。


編輯: 黃建琴

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