腹腔內 VS 腹腔外:腔鏡右半結腸切除哪種吻合更合適?

2019-12-27 09:29 來源:普外時間 作者:撒哈拉小魚
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腹腔鏡右半結腸切除術 (LRC)? 有兩種吻合方式,即腹腔內吻合和腹腔外吻合,目前尚沒有足夠的研究對比這兩種吻合方式哪個更合適。

因此,近期有學者進行了一個隨機雙盲對照試驗,對比腹腔鏡右結腸切開術內吻合與外吻合的手術效果。

結果顯示,腹腔內吻合術后腸功能恢復早于外吻合,但其患者住院時間并沒有明顯縮短。

關于腹腔鏡右半結腸切除術 (LRC) 的首次報道出現于 1991 年。從那時起,幾項比較腹腔鏡和開腹結腸切除術 (ORC) 的研究已經表明 LRC 術后的發病率和死亡率低于 ORC ,腹腔鏡右半結腸切除已經越來越多的應用于臨床。

LRC 采用的腹腔內吻合和腹腔外吻合兩種吻合方式都是很成熟的手術方式,但是腹腔內吻合似乎有一些潛在的優勢:

  • 包括減少腸系膜牽引力

  • 降低吻合術中回腸系膜扭轉的風險

  • 減少皮膚切口以及術后疼痛。

曾有一些回顧性研究對比這兩種吻合方式的優劣性,有人認為腹腔內內吻合比外吻合更早恢復腸功能,更低的并發癥和更短的住院時間。但是另外一些研究并沒有發現這些優勢,所以一直存在爭議。

所以有學者設計了一個單中心雙盲隨機 RCT 實驗,來探究兩種吻合方式的優劣性,結果發表在 Ann of Surgery 上。

單中心雙盲 RCT 實驗?

實驗者選擇來自 2017 年 2 月至 2018 年 8 月接受腹腔鏡右半結腸切除術的病人。患者均為 18 歲及以上的右半結腸腫瘤的患者,對比內吻合和外吻合的手術效果,有遠處轉移或者鄰近器官被腫瘤侵及的患者被排除。

所有患者在知情同意后按照 1:1 的比例隨機分配接受腹腔內吻合(IIA)和腹腔外吻合(EIA),根據隨機數表進行隨機治療分配。

關于盲法的使用,患者和收集數據以及評估終點的人員都對治療分配不知情,直到研究達到終點進行最后評估。外科手術結束時要包扎切口,更換敷料直到出院,確保病人也處于雙盲的狀態。

但是由于對手術醫生無法實行盲法,所以參與手術的醫生并沒有參與數據收集和結果評估,同時負責患者管理的醫師不參與手術,對手術具體方式不知情。

腹腔內吻合對術者的技術要求較高,在本次研究中,為了避免學習曲線效應,所有的手術都是由 4 名在腹腔鏡手術和結直腸手術方面有豐富經驗的外科醫生完成。

手術的主刀醫生在腹腔鏡結腸直腸手術總例數需要超過 2200 例,且每個參與手術的外科醫生在開始這一手術之前都有至少 50 例腹腔鏡右半結腸切除術內吻合的經驗。

主要觀察指標是手術結束到出院之間在醫院度過的天數。次要指標包括手術時間,術中并發癥,獲得的淋巴結數量,皮膚切口總長度,術后 30 天的發病率,腸功能恢復,術后疼痛,再手術率和再入院率。

實驗共納入了 145 名患者,除外 3 名拒絕參加,2 名不符合納入標準外,總共 140 名患者被隨機分組:70 名在 IIA 組和 70 名在 EIA 組。?

結論及思考

自 1991 年第一例報告以來,腹腔鏡右半結腸切除術在右側結腸腫瘤的外科治療中得到了廣泛應用,與開腹手術相比,腹腔鏡右半結腸切除術具有更好的臨床治療效果。

腹腔鏡切除右半結腸腫瘤內吻合手術被認為是繼低位前切除術加全直腸系膜切除后技術要求最高的腹腔鏡結直腸手術。

1992 年首次有學者報道了腹腔鏡切除右半結腸腫瘤腹腔內吻合手術,但當時由于需要進行手工縫合斷端,較長的手術時間以及腹腔內容易受到腸內容物污染等因素增加了手術難度,限制了其推廣。

從 2009 年以來,已經有數個研究對比腹腔鏡右半結腸腫瘤切除術后內吻合和外吻合手術的效果,但是不同的研究報告的結果一直具有爭議,沒有統一的定論。

有一些回顧性研究和 Meta 分析發現,腹腔內吻合可以較早的恢復腸道功能以及較低的術后復發率,但是這些研究缺乏隨機性,所以不能得出一些可以得到廣泛認同的結論。

但是通過這個完全隨機雙盲試驗,可以發現:

  • 腹腔內吻合的手術效果更好。可能與進行手術內吻合操作的時候腸道牽引張力小,體表切口少,術后疼痛輕有關。

  • 腹腔鏡右半結腸切除術中,兩種吻合安全性并無明顯差別,在術中失血量,總手術時間和手術吻合時間,總體病死率沒有明顯的差異。

  • 在內吻合手術的吻合口漏發生率較高(8.6% vs. 2.9%),這是值得注意的一個細節,可能由于操作難度大等原因造成了這種結果。

總體來說,與外吻合相比,內吻合術后疼痛較少,腸道功能恢復較快;然而,在手術時間方面其并沒有體現優勢。

同時,內吻合口術后吻合口漏發生率較高,術者在手術前需要與患者做充分的溝通。

編輯: 劉海洋

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