內鏡下息肉切除術(綜述)

2015-02-11 11:16 來源:丁香園 作者:月下荷花
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內鏡下息肉切除術是指結腸鏡檢查過程中,切除結腸息肉。現今西方國家大多數中心都將此作為常規操作。

早在70年代就提出非手術方式治療結腸癌前病灶。最近幾十年,由于結腸鏡技術和輔助設施改善,內鏡息肉切除術不斷進展。內鏡專家可執行相對簡單的手術,如用活檢鉗或勒除器切除小息肉,內鏡粘膜切除(EMR)和內鏡粘膜下切除(EMD)用于切除大息肉或早期結直腸癌,減少手術干預需要。

息肉切除術的重要性在于干擾了結直腸癌的自然史。息肉分作微息肉(≤5mm)、小息肉(6-9mm)、大息肉(≥10mm)和巨大息肉(>30mm),息肉是否發展為惡性腫瘤與大小直接相關。最近研究發現結腸鏡檢發現的進展性腺瘤為5.6%,息肉越大,進展性腺瘤可能性越大,微息肉為0.9%,亞厘米息肉1.7%,大息肉73.5%。

然而一些研究認為即便是小或微息肉也有9-10%的機會發展為進展期惡性腫瘤,因此強調以人群為基礎的研究要檢查并切除息肉,即使只是小息肉。息肉和腺瘤的檢出率(ADR)認為是最重要的結腸鏡檢質量的標志,因為在ADR與結直腸癌風險之間有強相關性,這一點已有明確的觀察結果。

結腸鏡下息肉切除術是阻止結直腸癌的方法,但對右側結腸的作用較差。異時癌是陰性結腸鏡檢后5年內診斷的結直腸癌,其發生比率間接與結腸鏡檢質量相關。據估計漏診息肉是大多數異時癌病例的原因(50-80%),然后是不完全切除癌前病灶(15-30%),最后是遺傳性易感病人新發的侵襲性腫瘤。

鋸齒狀息肉需要仔細尋找,因為它們是重要的異時結直腸癌的重要前體改變。內鏡專家對這類息肉知之甚少,鏡下看到這樣的息肉也非常具有挑戰性,因為其鏡下特征很不顯著,邊緣也很難描述,導致很高的漏診與不完全切除。因此需要高質量結腸鏡檢,既要檢測到息肉或腺瘤,也要有效將其徹底切除。

很多原因與低質量診斷結腸鏡、低ADR有關,如腸道準備質量和術者的經驗。為提高ADR已做出很多努力,如高分辨率白光內鏡,增加光學功能、后退觀察裝置的色素內鏡,染色或虛擬或電色素內鏡,如窄譜內鏡具有可變的光譜成像對比增強,掃描和自動熒光共聚焦激光顯微鏡。

另一方面,對是否完全切除的關注較少,直到最近才有一些關于息肉切除是否徹底的直接證據,并出現息肉切除質量評估的特異標準。信息匱乏的結果就是息肉切除方法有許多,特別是對小于10毫米息肉,但方法的良莠不齊導致息肉切除率不樂觀。改善息肉完全切除包括改善技術、發展虛擬和技術訓練課程和息肉切除客觀質量評估標準。

盡管存在缺點,但過去幾十年里,結腸鏡下行息肉切除術對減少結腸癌發生率與死亡率非常有幫助,并且成為未來預防結直腸癌的基石。意大利的教授在Clinical and Experimental Gastroenterology上發文,回顧了息肉切除術的進展和存在的問題及并發癥(表1)。

微息肉和小息肉

通用原則

大部分息肉是常規結腸鏡檢時遇到的微息肉或小息肉,所以這些息肉的切除對臨床結果影響很大。幾乎沒有數據關于哪種切除術更適合此類息肉,導致不同的內鏡專家執行不同的息肉切除術。美國內鏡專家調查中,50%使用活檢鉗切除1-3毫米息肉,7-9毫米息肉行電手術勒除器,4-6毫米的息肉無優選方法。

活檢鉗息肉切除術

冷活檢鉗息肉切除術快速易應用,并且價廉。不幸的是這項技術與息肉切除不完全明顯相關,增加息肉復發率和異時結直腸癌發生的風險。原因可能與第一次鉗除后出血模糊視野、致使殘留息肉不易發現難于切除。

Efthymiou的地標性試驗中,EMR切除肉眼見活檢鉗已完全切除的息肉區域,只有39%的微息肉能真正做到完全切除。組織學是預測完全切除的唯一手段,腺瘤性息肉較過度增生性息肉更易切除。

后續的研究發現活檢鉗腺瘤性息肉完全切除率只有51-79%,所以然看起來冷活檢鉗切除小或微息肉不是優選方法,除了那些極細微的1-2毫米的息肉可以一次完全切除。這項技術可用于發現息肉困難的地方,因為活檢鉗易于操縱。

代替傳統活檢鉗的方法包括使用更大的冷活檢,如大活檢鉗或息肉切除術。一項研究比較大活檢鉗和傳統方法一步鉗除小于6毫米息肉,盡管視覺上完全切除率較高和更短的操作時間,但實際上二種方法的完全切除率完全不同。

熱活檢鉗切除一度很流行,認為它能加入電烙術到活檢位置,燒灼活檢周邊組織增加完全息肉切除率,同時誘導止血。這種方法已不再廣泛使用,因為增加并發癥可能,而且組織標本獲取不佳,息肉完全切除率不優于冷活檢鉗。

勒除器息肉切除術

冷勒除器息肉切除術是容易應用的技術,現在小和微息肉上廣泛應用。簡單地講就是內鏡專家將勒除器送入腸道相應位置,打開勒除器圈住息肉,緩慢關閉勒除器,目的是抓取1-2毫米息肉周邊的正常組織,完全關閉勒除器后,截下息肉。息肉送檢評估組織學。

最近一項比較性研究發現,如果不考慮組織學完全切除率和操作時間,冷勒除器息肉切除術明顯優于活檢鉗切除,對大于4毫米的息肉效果特好,更小的息肉切除上未顯示明顯的差別。勒除器切除比較昂貴,同活檢鉗相比回收率較低,但尚未達統計學差異。

有研究比較冷、熱勒除器切除小和微息肉。如果不考慮切除率和回收率,未顯示二種方法有明顯差別。操作中出血在冷勒除器組更高,但可以自然緩解不需要特別干預,立即或延遲出血在熱勒除器組更常見。熱勒除器息肉切除需要時間更長,出現更多術后腹部癥狀。

所有的研究最后都總結如下:冷勒除器切除優于熱勒除器切除,應首選切除小和微息肉。然而無蒂息肉可從熱勒除器切除中獲益更多。

息肉回收

大多數研究沒有關注勒除器切除增加息肉回收失敗率。最近一項大型回顧性研究中,小息肉、無蒂息肉、右側結腸位置和冷勒除器切除都影響息肉回收。

現在仍有爭論微息肉回收是否必要。美國胃腸道內鏡協會實際上發布了一項聲明,聲明里明確規定了二種體內操作模式。一種稱作切除與拋棄方法,如果內鏡專家實時評估息肉為良性,進一步的病理學評估則無必要。第二種方法稱作放棄方法,就是位于直腸乙狀結腸的微息肉如果內鏡下看來只是過度增生,則不必切除或送檢,只需留在原位即可。

這些推薦主要依據流調數據,因為微息肉發展為進展期腺瘤的可能性非常小,直腸乙狀結腸部位發生微息肉很常見,研究證實現在體內息肉組織學評估非常準確。費用分析發現切除與拋棄方法和放棄方法都可以明顯減少費用和時間,而且也不增結直腸癌風險,仍不清楚這些方法是否可以用于鋸齒狀息肉。

然而需要注意的是聲明中采用的方法都是以息肉可以完全切除為前提的,而這種假設不可能在現實中一直成立,而且一些研究也報告小和微息肉的進展期組織學改變發生率也很高。

不完全息肉切除只與1/3異時癌癥有關,即使理想研究中小和微息肉不完全切除率仍可達10-60%,實際臨床中不完全切除率應更高。已反復報道活檢鉗切除是不完全息肉切除的獨立風險因素,增加復發風險。息肉越大、鋸齒狀腺瘤和內鏡醫生的經驗都與不完全切除有關。上述因素在行息肉切除術時需全面考慮,減少不完全切除可能、減少異時癌。

總之,冷勒除器息肉切除似乎是小和微息肉的最佳選擇術式,需要進一步努力增加完全息肉切除率,不但要知道存在不完全息肉切除的客觀事實,還要不斷改善切除技術和設施。

大結腸息肉和病灶

通用原則

內鏡治療大的結直腸病灶非常復雜。目前形態學評估采用巴黎分類,包括突出病灶和息肉樣病灶(0-I),無蒂病灶(0-Is)或假蒂病灶(0-Ip),或半假蒂病灶(0-Isp),凹陷型病灶(0-III),非突出、非凹陷、非息肉樣病灶(0-II),或輕微突出型病灶(0-IIa)平滑型病灶(0-IIb),輕度下壓型病灶(0-IIc),或三者聯合共存的病灶(0-Iia+IIc或是(0-Iic+IIa)。

大的0-IIa病灶也稱作側向傳播腫瘤(LST),根據表面形態進一步分成顆粒狀LST和非顆粒狀LST。體內實時顯微著色特征和血管模式特征是評估結直腸癌病灶的關鍵步驟。最近報道通過內鏡微探針超聲裝置能高度精確評估病灶的深度,因此超聲有必要在此種情況下應用。

手術在歷史上是治療大息肉的主流方法,然而由于高并發癥、死亡率和費用使手術一直未能繼續向前發展。EMR和ESD是有效替代手術的方法,并發癥和費用也較低。

仔細評估病灶的大體與顯微表現對治療類型的選擇非常關鍵。例如不論大小,非息肉樣病灶比息肉樣病灶出現癌癥的風險更大,非顆粒狀LST病灶比顆粒狀LST粘膜下侵犯的幾率更高。這些因素不僅影響手術還是內鏡切除的決定,而且也影響內鏡治療方法的選擇。

顯微下評估,特別是窄譜圖像評估也能提供信息有助于評估體內組織學類型(過度增生、腺瘤性的、超表淺的還是深侵犯),以確定病灶是否適合內鏡切除(病灶只侵犯粘膜或是粘膜下層小于1毫米)。當然如果病灶看起來強烈提示侵犯位置較深,譬如染色模式為V或是凹陷型病灶,則應當考慮手術。

EMR和EMD技術

EMR或EMD過程中還要切除表淺粘膜下層或是中等粘膜下層,這使得與傳統息肉切除術不同,傳統方法只是在粘膜層面切除。

EMR或EMD是在粘膜下注射生理鹽水、高張液體或膠體液,然后行硬勒除器切除。如果粘膜不能隆起,應考慮間接侵犯征象,不是內鏡切除的適應癥。但是其它因素也可能誘發相似的反應,如以往曾進行過切除術或電燒形成纖維組織,印度墨水刺青以及潰瘍。

注入并切除技術是采用動態粘膜下注入液體產生保護層,最常用于EMR技術。簡單地講就是分開粘膜下層,注入液體。如果病灶小于2厘米,使用一個硬勒除器就可將之圈住。勒除器沿壁抬起,慢慢略松開將可能夾起的粘膜肌層釋放,然后切除。

如果病灶更大,需要分次切除。第一次切除后病灶的游離邊緣作為下一次切除的錨點,直到整個病灶被切除。所有切除的腫塊都應送檢進行組織學評估。

ESD方法有多種,簡單地講先在病灶近端進行粘膜下注射,然后行半圓切除,然后使用各種內鏡刀將粘膜下層直接切除,對側半病灶以同樣方法切除,最后將病灶整塊切除。另一種方法略有不同,先在病灶邊緣行環形切除,然后在病灶基底部部分切除,最后采用勒除器整塊切除或是繼續深入環狀切除直至將病灶整個切除。

內鏡粘膜切除

EMR通常用于2厘米病灶,因為這種技術對整塊切除較大病灶比較困難,當然可以采用EMR分次切除治療大病灶。Swan曾報道通過分次EMR技術切除無蒂大于2厘米息肉成功率達95%,90%病人避免進一步進行手術治療,明顯減少合并癥和并發癥以及費用。

近來有報道表示可以單次或多次內鏡有效分次切除90-96%大于2厘米結腸病灶,使85%病人避免手術,明顯降低費用。EMR整塊或是分次切除也成功用于治療早期結直腸癌,特別是當癌癥僅局限于粘膜時,也適用不能采用標準勒除器息肉切除術切除的息肉。

總之如果是內鏡專家進行EMR,能成功治療大多數結腸病灶,近一半的整塊切除率,其它的可以采用分次切除方法,只有3-10%的病人需要手術治療。

然而分次切除大病灶或巨大病灶EMR后的腺瘤平均復發率是25%。有報道預測EMR后復發因素就包括病灶大于4厘米,需要使用氬離子電凝,分次切除應在6次或以上。第一次內鏡隨訪通常在EMR后3-6個月,因為大多數腺瘤復發在此期間可以發現。晚期復發腺瘤指的是第一次隨訪內鏡陰性結果后出現的腺瘤,這種情況較少見,約占4%。

一個看起來正常的疤痕同時活檢也是陰性預示病灶已徹底去除。減少EMR后復發的方法包括對切除邊緣或切除區域殘存線織使用氬離子電凝,或是雜合EMR技術如對病灶大于3厘米的病灶行環周預切,然后再整塊切除。無論怎樣腺瘤復發較少,通常是良性的,容易內鏡治療。

以前曾提到EMR切除或治愈大的病灶效果較差,切除失敗或導致不完全切除的因素包括既往切除史、近端結腸或回盲瓣位置、分次切除,0-IIa+c形態改變、非顆粒狀LST、染色模式V或粘膜下癌。

不完全治愈有關因素包括下壓型病灶(0-III),因為這種病灶經常有較深的粘膜下浸潤。在EMR基礎上加入內鏡粘膜消融技術用于挽救性治療以往不完全分次切除EMR或是腺瘤復發。

切除技術中最常用的是EMR,其它類型EMR包括帽援助EMR、片段結扎EMR或水下EMR。帽援助EMR和片段結扎EMR只應用于直腸病灶,因為結腸位置穿孔風險高。

水下EMR是新的分次切除技術,該方法不使用粘膜下注射技術。早期試驗顯示水下EMR安全有效,低的延遲出血率,沒有穿孔發生。無早期腺瘤性組織復發(1年)。這項技術易于掌握,看起來是傳統EMR和EMD的替選方法。

分次EMR切除相對增加局部復發,若再有下陷形態學改變,病理學評估為不理想。整塊切除是充分組織學評估的優選方法,因為水平面和深部邊緣都可以評估,若所有結果都是陰性,可以明確診斷完全切除。其它治愈性切除的特征還包括粘膜下侵犯小于1毫米,無淋巴血管侵犯,無分化差的成分。分次切除產生多個組織塊,使組織學評估非常困難。

內鏡粘膜下切除

ESD是一項新技術,操作較困難,耗時較長,但能有效克服EMR缺點。ESD主要在日本使用,但正慢慢向西方滲透。因為無ESD標準適應癥,通常用于處理難度較大病灶如大于2厘米,非顆粒狀LST或V型染色,尤其懷疑高級別異型增生、癌癥或表淺粘膜下病灶時,其它內鏡技術已失敗或注定不可能整塊切除病灶時,或潰瘍性結腸炎時散發病灶。

最近一項系統評價及meta分析顯示ESD治療大于2厘米病灶和EMR后復發非常有效,R0切除率可達88%,并實現了R0 ESD切除后零復發。而且亞洲R0切除率高于歐洲,可能反應了文化與技術的差別。

EMR與ESD

二項研究比較EMR與ESD治療大的結直腸病灶的差別。第一項研究發現ESD整塊切除率和治愈率更高,復發率低,但治療時間長,穿孔發生率可能增加。ESD組低復發率與高的整塊切除率有關,因為復發率在未獲得整塊切除病人中為13%,與分次切除EMR相似。EMR組分次切除與整塊切除相比復發率增加,但整塊切除和分次切除對保留結腸一樣。

第二個試驗是大型多中心前瞻性觀察研究,證實ESD組整塊切除率更高,尤其對大于4厘米的病灶,對于大病灶傾向于選擇ESD,特別是平的或是混合形態學病灶。

其它情況

EMR/EMD能安全切除病灶,即使病灶位于結腸內操作比較困難的地方,如離齒狀線較近、回盲瓣或闌尾入口,當病灶通過回盲瓣延伸入回腸或闌尾時應考慮手術治療。大的有莖息肉可以通過傳統熱勒切除器切除。

內鏡切除位置深的大息肉時,可以腹腔鏡下通過組織沉積系統行切除位置全層縫合,這是一項新技術,正在研究中。最近聯合腹腔鏡、內鏡技術已選擇性用于切除大的結腸病灶。其它的雜合技術和全層技術正在動物模型試驗中。這些發展與治療裝置快速進展有關。

并發癥

通用原則

雖然結腸鏡檢或結腸鏡下息肉切除術通常來說是安全的,但也存在一定風險,并發癥包括如出血、穿孔和切除術后綜合征。大多數這類并發癥是具有自限性,易保守治療或內鏡治療。極少見情況下危脅生命或需要手術。

結腸鏡診斷的并發癥發生率極低,所有并發癥都與結腸鏡下操作有關,特別是息肉切除術。息肉切除術時大部分并發癥與電凝有關,所有切除大息肉的操作過程都包括電凝。粘膜下注入液體產生保護層就是為了防止溫度副損傷,然而電凝在切除小息肉或微息肉時不需要使用,有蒂息肉例外。

實際上在熱活檢鉗或熱勒除器切除術時代,穿孔和出血這類損傷很常見。最近研究的結論是冷活檢鉗和冷勒除器息肉切除并發癥較少,所以小息肉和微息肉切除從安全和切除質量上講上述二種方法應當做為標準方法使用。風險因素包括多次息肉切除術、病灶較大、右側結腸位置、大齡及內鏡醫生經驗缺乏。

近1/3病人在結腸鏡下息肉切除術后有輕度胃腸道癥狀,包括腹痛、腹脹、腹瀉和惡心,通常24-48小時緩解。其它少見但風險更大的并發癥包括脾血管瘤撕裂導致血促、急性闌尾炎、憩室炎、疝氣、 粘膜內血腫、菌血癥和結腸爆裂。

出血

出血既可以是即刻發生(息肉切除當時)也可以是延遲發生(術后1周內,有時也可3-4周),是最常見的并發癥。

小息肉和微息肉

小息肉和微息肉的立即出血率0.5-2.2%,延遲出血較少見,約0.3-0.6%。大部分出血自限性,易通過內鏡或是止血鉗或是腎上腺素處理。現在提出一些預防出血方法,如預防性使用止血鉗或預防性氬離子電凝,但在切除術疤痕上似乎預防延遲出血效果不佳。

大多數研究不認為抗血小板藥物有影響,例始阿斯匹林和非甾體類抗炎藥,所以國際指南不推薦結腸鏡檢前或切除小息肉或微息肉常規停用。氯吡格雷似與高發術后出血有關。

曾報道抗凝治療是診斷和治療性結腸鏡檢出血風險因素,但最近研究顯示繼續抗凝治療并不增加冷勒除器切除小或微息肉后出血,所以不需停用,特別是高危血栓風險病人。息肉大小是獨立預測出血指標,但位置與出血的關系仍有爭議。

大病灶

EMR/ESD術中出血和延遲出血率相似,1-10%。最近分析發現ESD總的出血率是2%,內鏡可以成功治療。病灶大小、右側結腸和阿斯匹林使用是延遲出血的風險因素。分次切除和以往切除史不是延遲出血的風險因素,而EMR后置入止血夾似乎有一定保護作用。

有蒂息肉的血管供應通常是多個,所以增加出血風險。腎上腺素注入息肉根部與頭部,同時采用環夾技術,可以成功減少熱勒除器息肉切除術后出血風險。即使注入腎上腺素也只能預防立即出血,對延遲出血無作用。

注入腎上腺素是最廣泛應用的預防出血方法,許多作者偏好只在高危病人時才采用其它技術。一些預測因素如大的有蒂息肉、大齡、電流類型、息肉組織學類型、莖的直徑、是否使用抗凝藥物等增加出血風險。

穿孔

無論是即刻穿孔還是延遲穿孔,是息肉切除術第二大并發癥。小或微息肉如采用冷息肉切除術時穿孔風險幾乎為零。穿孔實際上大多數與電凝有關,所以這項技術現在已不再應用。

采用EMR或EMD切除大的病灶,正如預期的一樣出現穿孔的風險要高一些。二種方法中EMR安全性更高一些,穿孔率0-1.5%。最近研究發現ESD后穿孔率4%左右,變化范圍在1.5-10%。ESD中出現穿孔最重要因素是醫生缺少經驗。不同的作者已觀察到所有并發癥尤其是穿孔并發癥隨著經驗的增加和技術設備的改善,并發癥減少。

大于5厘米的病灶或是非顆粒LST是ESD中出現穿孔的二個主要改變,近端結腸位置特別是回腸也是易穿孔的因素,因為這些位置結腸壁較薄,而直腸位置較少出現穿孔,因為壁較厚且位于后腹膜。

最近風險分層評分系統顯示了良好的預測功能如操作是否能成功,大于2厘米病灶EMR切除后并發癥可能性。將來的研究需要進一步證實這個評分系統。大多數EMR或EMD穿孔可以成功通過內鏡放置止血夾治療,只有一小部分需要手術。使用止血夾和內鏡縫合用于治療ESD相關穿孔,這也需要進一步評估。

息肉切除術后電凝綜合征

息肉切除術后電凝綜合征是一種非常少見的并發癥,主要表現為腹腔易激惹,由電凝造成,但CT沒有穿孔證據。在行大息肉切除時發生率1.35-3.7%,需要住院治療的僅0.07%。其特征是發熱、腹痛、炎性標志物增高(CRP和白細胞),該表現預后良好,只需藥物保守治療即可。

死亡與形成狹窄

息肉切除術相關死亡率幾乎為零,即便是EMR或ESD這樣的操作。對于特大病灶的ESR或ESD操作極少誘導狹窄。操作后行組織置入或去細胞生物支架置入能預防狹窄發生,目前動物實驗中。簡單地講,切除小或微息肉非常安全,切除較大病灶出現并發癥可接受,尤其可以避免手術及其相關并發癥和死亡率、還有就是降低費用。

息肉切除術后的監測

息肉漏診或是切除不完全與異時結直腸癌有關,因此提出充分監測的重要作用。二個影響世界臨床實踐的原則是由ESEG和MSTF發布。這二個指南都建議根據結腸鏡檢發現將病人進行分層:

1.??????? 如果沒發現息肉或腺瘤,或者只發現遠端小的過度增生性息肉,對照結腸鏡需要在10年后進行(MSTF)。

2.??????? 如果發現低危腺瘤(LRA,1-2個管狀腺瘤,﹤10毫米,低級別異型增生)對照結腸鏡需要10年(ESGE)或5年后(MSTF)進行。

3.??????? 如果發現高危腺瘤(HRA,≥3個腺瘤或≥10毫米,絨毛狀組織學改變或是高級別異型增生),對照結腸鏡需在3年后進行(ESGE, MSTF),如果是分次切除的大的病灶,對照結腸鏡應當1年之內進行(MSFT)或是6個月時進行(ESGE)。

4.??????? 如果發現超過10個以上腺瘤,應考慮為HRA組,對照結腸鏡應在3年內進行(MSFT),病人應當轉診進行遺傳學咨詢(ESGE)。

5.??????? 如果是鋸齒狀無蒂息肉,﹤10毫米且無異型增生,對照結腸鏡應在5年(MSTF)時進行或10年(ESGE)時進行。如果≥10毫米或有異型增生,對照結腸鏡應在3年時進行(ESGE, MSTF);如果鋸齒狀息肉增生綜合征存在,對照結腸鏡應在1年時(MSTF)進行,病人也應進行遺傳學咨詢(ESGE)。

所以監測內鏡的推薦要依據第一次監測內鏡的結果來進行,推薦總結如下:

1.??????? LRA在篩查結腸鏡檢時發現,第一次監測結腸鏡陰性,對照結腸鏡10年時進行(MSTF)

2.??????? LRA在篩查結腸鏡檢和第一次監測結腸鏡時發現,對照結腸鏡5年(MSTF)或10年(ESGE)時進行

3.??????? LRA在篩查結腸鏡檢時發現,HRA在第一次監測結腸鏡時發現,對照結腸鏡3年時進行(MSTF)

?4.???? ?HRA在篩查結腸鏡檢時發現,第一次監測結腸鏡陰性,對照結腸鏡5年時進行(ESGE, MSTF)

?5.???? ?HRA在篩查結腸鏡檢時發現,第一次監測結腸鏡發現LRA,對照結腸鏡5年時進行(MSTF)

?6.???? ?HRA在篩查結腸鏡檢和第一次監測結腸鏡時發現,對照結腸鏡3年時進行(ESGE, MSTF)

這二個指南都不建議使用間斷FOBT檢查,二個指南都認為這些推薦應當與臨床實踐相吻合。最后推薦都是以如下假說成立為基礎,即高質量的結腸鏡、從基線水平上完全切除所有惡性組織。如果篩查結腸鏡質量很差,其它結腸鏡檢的間隔要縮短。

總結

過去幾十年里,結腸鏡下息肉切除術對于阻止結直腸癌已獲得成功,冷勒除器息肉切除似乎是小或微息肉的最佳治療手段,而熱活檢鉗切除應不再使用。相對高的息肉漏診率和不完全息肉切除率是內鏡專家們要面對的最重要的問題。EMR 或ESD或其變體內鏡切除大結腸息肉是可行的,成功率高且并發癥在可接受范圍,減少手術幾率,所以應當首選該類治療。

需努力發展教學程序、內鏡工具和輔助設施以改善結腸鏡質量、增加腺瘤檢出率,改善大體與微觀對病灶的評估手段,改善小或微息肉的完全切除率。EMR和ESD在技術上相對較困難,改善已存在的技術發展新的切除技術對擴大內鏡切除適應癥很有裨益。預防結直腸癌減少手術需要已成為現實,但需要進一步的貫徹實施。

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編輯: 王春紅

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